一、住院报销中，涉及起付线、封顶线及报销比例

1.起付线

在医保定点基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区定点医院)起付标准不低于200元；医保定点一级或不设等级医疗机构不低于500元；医保定点二级医疗机构不低于800元；医保定点三级医疗机构，城乡居民不低于1200元，城镇职工不低于1100元；省部属医疗机构，城乡居民不低于2000元，城镇职工不低于1600元。

我院为三级医疗机构，城乡居民起付线1200元，城镇职工起付线1100元。(一个自然年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计，城乡居民不超过3000元，城镇职工不超过2000元。)

2.封顶线

全省基本医保统筹年度累计最高支付限额统一为15万元。各医保类别不同，其起付线标准，年度支付限额均有差别。

3.报销比例

4.报销公式

住院费用报销金额=（住院总费用-自费费用-自付费用-起付线）×报销比例

二、医保报销范畴

1.医保“三大目录”

①基本医疗保险药品目录：分为甲类(100%纳入医保) 、 乙类(70%-95%纳入医保)、丙类(全自费);

②诊疗项目目录：临床诊疗必须安全有效且符合物价收费标准的诊疗项目。

③医疗服务设施标准目录：由定点医疗机构提供，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

2.不属于医保报销范围

①自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；

②门诊治疗费、出诊费、入院费、伙食费、陪护费、营养费、 输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；

③车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；

④矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；

⑤报销范围内，限额以外部分。

三、常见问题解答

1.自付费用和自费费用有什么区别?

答：医保能够报销生病、入院相关的医疗费用，但是并不是所有的医疗费用都可以报销。只有在医保目录内的医疗费用，医保才报销，并且不是全部报销，只能报销一部分。在医保目录范围内，但是医保没有报销的这部分费用，即自付费用，需要自己出钱。

不在医保目录范围内的费用，即是自费费用，这部分费用医保不予报销。

2.大病保险如何报销？

答：通常情况下，只要个人自付部分金额达到大病保险起付线，便会自动激活大病保险，在就医地进行医保结算时，便会直接结算大病保险费用；但如果个人自付费用较高，且未在就医地结算时激活大病保险，病友可在就医地报销基本医保后，持相关发票回当地医保局咨询报销大病保险。

本文政策文件引用：

1.《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省职工基本医疗保险>的通知》(湘政办发〔2022〕66号)

2.《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(湘政办发〔2022〕67号)