非小细胞肺癌（NSCLC）的维持治疗是指晚期NSCLC患者在完成4～6个周期的标准一线化疗方案后，如果肿瘤缓解或疾病稳定而没有进展可继续使用有效药物治疗以期望最大限度地延续无进展生存期（FPS）及总生存期（OS）。通过多年实验研究及临床观察，目前培美曲赛（非鳞癌）、吉西他滨、贝伐珠单抗、西妥昔单抗、吉非替尼、厄洛替尼等已被证实用于维持治疗在一线治疗结束后达到疾病稳定的患者，能够获得无进展生存期和总生存期的延长，其中培美曲塞和吉西他滨已被2016年《中国晚期原发性肺癌诊治专家共识》^[1]推荐分别用于NSCLC换药维持治疗（非鳞癌）和同药维持治疗。但同时，化疗药物毒副作用的多次积累也可能会造成患者生活质量下降，免疫功能受损  。在分子靶向治疗中，临床实践中发现, 尽管一线EGFR-TKI治疗可以获得较高的肿瘤缓解率，但大多数患者在治疗9～13个月后会出现疾病进展^[2]。EGFR-TKI获得性耐药、  以及同时伴有消化道反应、皮疹、皮肤瘙痒、呼吸困难等不良反应使得患者难以长期坚持靶向治疗。

蒋益兰教授，主任医师、博士生导师，从事防治恶性肿瘤临床、科研及教学工作30余年；擅于中西医结合治疗临床常见恶性肿瘤，在运用中医药及中西医结合维持治疗晚期原发性支气管肺癌方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸临师跟诊在侧，聆听教诲，深受启发，获益匪浅，现将蒋师维持治疗晚期非小细胞肺癌的经验浅谈如下。

1.中医药与化疗维持治疗相结合

目前，晚期NSCLC患者在4～6周期一线化疗后肿瘤缓解或稳定而没有进展，可继续选用单药化疗药物维持治疗以延续无进展生存期及总生存期，但多周期全身化疗带来的毒副作用严重影响患者生活质量。中医方面，肺癌的发病人群大多数为中老年患者，其脏腑生理功能日趋衰减，脾肾亏虚，肾为先天之本，脾为后天生化之源，肾虚则金水不能相生，脾虚则土不能生金，且肺为娇脏，肺脏清虚而娇嫩，为脏腑之华盖，百脉之所朝会，外感六淫从皮毛或口鼻而入，患者在接受化疗维持治疗的同时，其毒副作用亦可伤及人体正气，脾土为肺金之母，脾胃受损，气血生化乏源，肺虚难以宣降，使得脏腑之气更虚。临床上，对于化疗维持治疗期间的患者，蒋师在中医药运用方面通常以补益脾肾、和胃降逆、益气养血为治疗总则，以验方脾肾方为主方，并随证加减。方中生晒参、白术、茯苓、法夏以益气健脾渗湿为君，配以黄芪、灵芝共奏益气扶正之功，女贞子、旱莲草、枸杞、菟丝子滋补肝肾；   恶心呕吐、胃脘不适时，常加以竹茹、藿香和中止呕；化疗后出现的纳差，蒋师还擅用砂仁以醒脾，麦芽、山楂、内金以运脾，终以六君子汤为根以益气补脾和胃。

2.中医药与靶向维持治疗相结合

随着分子检测技术的快速发展，非小细胞肺癌分子靶向治疗成为研究的热点。对于EGFR基因敏感突变的患者，如果一线化疗后病情没有进展可以选择EGFR-TKIs进行维持治疗^[3]。但靶向治疗的同时也可能会出现获得性耐药以及皮疹、腹泻等不良反应。对于靶向维持治疗的患者，蒋师的中医治疗总则当以健脾益气、清热解毒为法，临证时予以加减以达减毒增效、扶正抑瘤之效。《活法机要》中提出“壮人无积，虚人则有之。脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”因此，蒋师以四君子汤扶正健脾，若皮疹者，因肺在体合皮，其华在毛，肺与皮毛相互为用，蒋师在培土生金、补益肺气的同前加紫草、丹皮、生地以清热凉血、消斑透疹，加苦参、黄柏、白鲜皮、苡仁清热除湿止痒；若腹泻者，加葛根、黄芩取葛根芩连汤之意以升发脾阳之气而止泻生津。蒋师用药性平，清热而不伤脾，祛湿亦不伤津，往往在临床疗效甚佳。

3.中医药的维持治疗

对于部分晚期非小细胞肺癌患者，在完成一线化疗方案后达到肿瘤缓解或疾病稳定，但考虑年事已高、或体力状况不能耐受化疗及靶向等维持治疗手段，可继续中医药维持治疗以减轻症状，稳定瘤体，期待延长生存时间。《内经》所云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气不足，外邪侵犯肺脏，导致肺的功能失常，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液不布，聚而成痰，痰凝气滞，瘀阻脉络。痰、湿、瘀、阻相互错杂，加上自身正气不足，最终形成肿块^[4]。蒋师^[5]认为，正气内虚，脏腑阴阳失调是罹患肺癌的基础。肺癌是以正虚为基础，因虚致实，是一种全身为虚、局部为实的疾病。肺癌的虚以阴虚和气阴两虚为常见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。蒋师将肺癌总体辨证为气阴两虚，痰瘀毒结，由此自拟肺复方为主方加减以益气养阴，补肺化痰，解毒散结。方中生晒参、茯苓、白术、黄芪、灵芝益气健脾，培土生金；太子参、南沙参、麦冬、百合养阴润肺；川贝母、法半夏、桔梗宣肺化痰；臭牡丹、白花蛇舌草清热解毒，软坚散结；三七、郁金行气活血止痛；枸杞补益肝肾；若咳血者，加仙鹤草、白茅根、地榆炭、蒲黄炭以凉血止血；喘促甚者，加桑白皮、葶苈子、白果以泻肺平喘、敛肺化痰；咳嗽痰多者，加百部、冬花、紫菀润肺下气、止咳化痰；蒋师认为，纯中医药维持治疗益气扶正、改善症状固然重要，但也不能轻视其祛邪散结、稳定瘤体的必要性。正如“土壤”与“种子”之间的相互关系，正气充足，通过调节“土壤”这片微环境使得肿瘤细胞这颗“种子”难以适应或改变；亦可直接攻伐，抑制肿瘤细胞的增殖。因此，正气尚足，攻伐之品可重用；正气已虚，则以益气养阴、扶正健脾为主，辅以清热解毒、软坚散结。

参考文献：

[1]石远凯，孙燕等. 中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016年版）[J].中国肺癌杂志，2016，（01）：1-15.

[2]Kelly K，Altorki N K，Eberhardt W E，et al. Adjuvant erlotinib versus placebo in patients with stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (RADIANT):a randomized，double-blind，phase III trial [J]. J Clin Oncol，2015，33(34):4007-4014.

[3] 石元凯，孙燕.临床肿瘤内科手册[M].6版.北京：人民卫生出版社，2015：333.

[4]李海梅，张诗竹，江利华，岳国龙，何成诗.中西医结合对非小细胞肺癌病理机制的研究进展[J].中医临床研究，2018，10（01）：145-146.

[5]王容容，蒋益兰，王其美.蒋益兰治疗肺癌经验[J].湖南中医杂志，2014，30（03）：20-22.