时间：2013年9月20日16：00

地点：肿瘤一科医师办公室

主持人：潘敏求主任医师

参加人员：潘敏求主任医师、潘博副主任医师、蒋益兰主任医师、蔡美主任医师、杜小艳主任医师、曾普华副主任医师、曹文、傅剑锋、李琳霈、宁鹤丽、程晓燕主治医师、唐蔚住院医师。

病例报告人：唐蔚住院医师

夏某，男，17岁，长沙市人。

因面部浮肿，伴胸闷气促，不能平卧，前后4月并逐渐加重，急诊入省湘雅医院胸外科，CT发现上纵隔巨大肿块，该科拟诊为纵隔肿瘤，因患者病重，颈、胸部浮肿，气促不能平卧，难以耐受纵隔镜检查，而无法获取病理证实。患者去省某医院即行CHOP方案化疗二周期，诸症好转，复查胸部CT：上纵隔肿块范围分界不清，双肺未见主质病变，腹部CT：肝、脾、胰、肾未见肿块，腹腔、腹膜后淋巴结未见肿大。于2011年9月8日求吾师中药治疗。

症见：头昏目眩，胸闷，轻咳，有痰，气促，气短，活动后加甚，体虚乏力，失眠多汗，纳少，舌淡，苔薄白，脉细弱。

中医辨证：气血两亏，肝郁气滞。

治则：补气益血，健脾益肾，理气散结。

方药：脾肾方加减。西洋参10g，黄芪15g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，当归10g，熟地10g，鸡内金10g，枸杞子10g，女贞子10g，柴胡10g，灵芝10g，桑白皮10g，杏仁10g，煅牡蛎15g，麦冬15g，五味子10g，淡竹叶10g，夏枯草15g，甘草5g。水煎，每日一剂。

二诊：2011年11月15日，服上方60余剂，头昏目眩好转，仍有胸闷，稍气促，体虚乏力，舌淡，苔薄白，脉细弱。守方治疗。

三诊：2012年7月20日，一周前，患者突然发现右颌下一肿物2cm×2cm，疼痛，伴咽部不适，不发热，舌质红，苔薄黄，脉细数，改服四物消瘰汤加减。处方：当归10g，生地10g，赤芍10g，川芎10g，陈皮10g，牛蒡子10g，桂枝5g，土贝母6g，白芥子6g，生牡蛎15g，生法半夏（先煎）10g，紫花地丁12g，昆布10g，海藻10g，夏枯草15g。水煎，每日一剂。

四诊：2013年2月15日，服上方30剂，颌下肿块消失，改服脾肾方加减。处方：西洋参10g，黄芪15g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，当归10g，熟地10g，白芍10g，枸杞子10g，女贞子10g，菟丝子10g，固脂10g，柴胡10g，灵芝10g，麦冬15g，五味子10g，淡竹叶10g，夏枯草15g，甘草5g。水煎，每日一剂。

五诊：2013年5月22日，复查CT：上纵隔肿块范围分界不清，双肺未见主质病变，肝、脾、胰、肾未见肿块，腹腔、腹膜后淋巴结未见肿大。肝肾功能白细胞均在正常范围，续方治疗。

六诊：2013年7月22日，稍有胸闷、气促，痰多，舌白，疲乏无力，四肢指端麻木、畏冷，纳可，二便正常，舌淡，苔薄白，脉细弱。仍以补气益血，健脾益肾为主，佐以温胃散寒，活血散结，取脾肾方合四物消瘰汤加减，处方：西洋参10g，黄芪15g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，鸡内金10g，当归10g，熟地10g，桂枝5g，枸杞子10g，女贞子10g，菟丝子10g，柴胡10g，灵芝10g，干姜5g，细辛3g，五味子5g，紫苏子10g，淡竹叶10g，夏枯草15g，昆布10g，海藻10g。水煎，每日一剂。

末诊：2013年9月18日，复查CT：上纵隔肿块范围分界不清，双肺未见主质病变，肝、脾、胰、肾未见肿块，腹腔、腹膜后淋巴结未见肿大。肿瘤未复发，已恢复上课学习至高中毕业。

唐蔚住院医师：患者原发灶在纵隔内，称纵隔淋巴瘤。纵隔位于两侧胸膜之间，上为胸腔入口，下为膈肌，前为胸骨，后为脊柱及相对应的肋缘，发生在该处的肿瘤为纵隔肿瘤。包括胸腺瘤、神经原性肿瘤、畸胎类肿瘤、囊肿、胸内甲状腺肿等。由于纵隔内含有心脏，大动脉、静脉、食管、气管、胸导管等主要器官及淋巴、神经、结缔组织等等，手术难度较大。

蒋益兰主任医师：《中藏经》云：“结作瘿瘤，陷作痈疽，盛而为喘，减而为枯。”明代张仲景指出：“劳咳声哑，声不能出或喘息气促者此肺脏败也，必死。”其所描述均相当于现代医学中纵隔肿瘤或肺癌纵隔淋巴结肿大，压迫喉返神经，致声嘶和压迫上腔静脉致颈面浮肿，喘息气促，十分吻合，也指出病情危重和预后不佳。本患者起病隐匿，初起时无症状，逐渐出现面部颈部浮肿，胸闷、气促、咳嗽不得平卧，皆为肿瘤压迫挤压胸腔组织脏器所致，病情严重，急诊入院，因病重不能平卧，难以耐受纵隔镜检查，无法获取病理证实，临床拟诊为纵隔淋巴瘤，化疗两周期，肿块缩小，压迫症状基本解除。但患者头昏目眩，胸闷、稍气促，失眠汗出，血象偏低。

潘老：此患者可考虑为化疗所致气血脾肾亏损。中医辨证属气血两亏，肝郁气滞。治以补气益血，健脾益肾，理气散结。方取脾肾方加减治之。患者服上方两月余，头昏目眩好转，体力稍增，仍有胸闷，气促，体虚乏力。三诊时患者突然发现右颌下一肿物2cm×2cm，疼痛，伴咽部不适，恐肿块复发，并投入四物消瘰汤加减，患者服完30余剂，肿块基本消退，可能为寒凝气结，并未复发、转移，并以脾肾方与四物消瘰汤加减后续治疗，2013年元月18日复查，原发灶无复发，生活如常，已恢复上课学习至高中毕业。淋巴瘤多因肝肾阴亏，虚火内动，灼津为痰，痰火凝结而形成，加之邪毒侵袭，正气虚损，瘀血凝滞也是本病的主要因素，即：虚为本，痰、毒、瘀为标，标属实。根据标本兼顾的原则，治疗恶性淋巴瘤的经验方为四物消瘰汤加减，有袪寒散结，化痰软坚之作用。适用于治疗淋巴瘤寒痰凝结型。主要药物为：土贝母、白芥子、陈皮、夏枯草、昆布、皂刺、生南星、生法半夏、生牡蛎、海藻、山慈姑，在临床使用时可随症加减，经验是：①气虚乏力者加黄芪、西洋参、党参。②肝肾阴虚加枸杞子、女贞子、菟丝子。③纳食不佳者加砂仁、麦芽、鸡内金。④腰膝酸软者加杜仲、牛膝。⑤若放、化疗后肿块压迫症状减轻，患者仍有胸中憋闷，头面浮肿，咳嗽气促，胸闷喘息，痰多清稀，四肢重浊无力，肢端麻木不仁、为水阻胸中寒气袭肺，阻遏气机，肺气失降，常在方中加干姜、细辛、五味、桂枝。干姜、细辛温肺化饮；五味子收敛心肺之气；桂枝辛温发散，通达三焦助干姜、细辛温阳化气，祛散内饮，亦是吾师配方用药之经验。我曾以本方治疗恶性淋巴瘤10例，肿块消失3例，基本消失1例，缩小1/2以上2例。原发肿瘤＜5cm者（单个）第1、2月单纯中药治疗肿块能较快缩小，继续服药治疗，直至肿块逐渐消失预后较好。放疗和化疗是治疗恶性淋巴瘤的主要手段，不同病理类型，不同病期，其治疗方案和预后都有差别。中医中药治疗恶性淋巴瘤的研究和报道甚多。一般在辨证论治的基础上选加软坚散结，解毒抗癌之品，如：昆布、海藻、夏枯草、黄药子、山慈姑、僵蚕、贝母等，临床仍以中药结合化疗为宜。