时间：2012年5月24日16：00

地点：肿瘤一科医师办公室

主持人：潘敏求主任医师

参加人员：潘敏求主任医师、潘博副主任医师、蒋益兰主任医师、蔡美主任医师、杜小艳主任医师、曾普华副主任医师、曹文、傅剑锋、李琳霈、宁鹤丽、程晓燕主治医师、唐蔚住院医师。

病例报告人：傅剑锋主治医师

李某某，女性，34岁，湘乡县人

患者因下腹耻骨部疼痛月余，并逐渐加重难以忍受。2010年10月30日MRI检查：右侧耻骨前缘皮下见一稍长T1，稍长T2信号团块影，大小约1.9cm×.29cm，信号不均，边缘模糊，边界不清，病灶与外阴分界不清，于2010年11月4日在湘雅医院手术，术后病理：（右耻骨旁肿块）恶性间皮瘤。术后于2011年元月18日来我院求吾师中药治疗。

症见：精神气色稍差，下腹手术部位疼痛牵引外阴及骶骨部位，腰部双下肢酸软无力，心慌心悸，失眠多梦，舌质红，苔薄白、脉细弱。

中医辨证：血虚气阻，肾虚精亏。

治则：补血活血，补肾强筋，通络止痛。

方药：四物汤合脾肾方加减。当归10g，生地10g，川芎10g，赤芍10g，白参10g，黄芪15g，香附10g，郁金10g，陈皮10g，桃仁10g，枸杞子10g，女贞子10g，菟丝子10g，固脂10g，百合15g，酸枣仁15g，白花蛇舌草15g，重楼15g，甘草5g。水煎，每日一剂。

二诊：2011年4月27日，服上方50余剂，身体逐渐康复，坚持服药3月余，心悸失眠好转，上方去酸枣仁、桃仁。

三诊：2011年10月25日，下肢疼痛缓解，但腰部及双下肢沉重痿软，无力行走，麻木畏寒，舌质红，苔薄白，脉沉细，予脾肾方合阳和汤加减。处方：当归10g，熟地10g，白芥子5g，陈皮10g，炮姜5g，桂枝6g，鹿角胶10g（蒸兑），枸杞子10g，女贞子10g，固脂10g，牛膝10g，骨碎补12g，白花蛇舌草15g，夏枯草15g，甘草5g。水煎每日一剂。

四诊：2012年5月18日，复查CT：肝、脾、肾未见转移，腹腔、腹膜后未见淋巴结肿大，耻骨缺如，余骨及盆骨、髂骨无骨质破坏，诸症平稳，能上班工作，并坚持口服阳和汤与脾肾方合方加减。继续治疗，防止复发转移。

傅剑锋主治医师：患者因下腹部耻骨处疼痛，逐渐加重至疼痛难忍，MRI检查显示该处肿块1.9cm×2.9cm，经手术切除肿块与耻骨，术后病理证实为恶性间皮瘤，是一种来源于上皮组织的恶性肿瘤。患者由于肿瘤已侵犯耻骨，导致骨痛难忍而就医，故本案例归属中医“骨瘤”“骨疽”，“骨劳”范畴。明代薛已《外科枢要》曰：“其自肌肉肿起，按之实软，名曰肉瘤。其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。”宋代陈士铎《三因方》记载瘤则有六：“骨瘤、脂瘤、气瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤。”其主要病因病机为先天禀赋不足，肾虚精亏，外感邪毒，内伤劳倦导致骨髓空虚，毒邪留着，伤筋蚀骨，气血凝滞，脉络瘀阻，邪毒瘀血互结酿毒，日久结毒为瘤。本患者肿瘤已切除，正如明代三肯堂著《症治准绳》中说：“瘤者留也。不可轻去，按之推移，得动者，可用取法取之，如推之不动者，不可取也。瘤无大小，大识可否而亡取之，必妨人命。”说明骨恶性肿瘤固定易于扩散的特点，告知医者，早期（按之推移者）可以手术（可取法取之），晚期局部肿瘤过大，四周浸润不可手术和危险性。

蔡美主任医师：患者由于术后心血亏虚，心主血、主神明，心血亏损，心失所养，神明不安，出现心慌心悸，难寐多梦。血虚血行不畅，脉络瘀阻，致手术部位下腹、外阴部、腰膝部疼痛。加之脾肾双亏，脾虚运化失职，水谷之精微无源化生营血，四肢百骸无以充养，“脾主四肢”，四肢肌肉瘦削，痿软无力。肾虚则肾精亏损，肾水不足，无法充填骨髓，“肾生髓主骨”，骨髓空虚，骨骼失养，腰膝无力，行走艰难。吾师综合患者之脉症，中医辨证属血虚气滞、肾虚精亏。治以补血活血、补肾强筋、通络止痛。取四物汤合脾肾方加减治疗。方中四物（当归、生地、川芎、赤芍）补血养心，活血补血，白参、黄芪大补元气，旺盛气血（气行则血行），酸枣仁（酸平入肝经）滋养肝血，宁心安神。枸杞子、女贞子滋补肝肾之阴，菟丝子、固脂补命门真火、壮肾之元阳，滋生肾精，充填骨髓。于是心血得其养，元气得其补，筋骨得其濡，患者服后诸症好转。吾师改服阳和汤与脾肾方合方加减，方中鹿角胶为血肉有情之品，生精补髓，与熟地滋养阴血。炮姜温中，破阴回阳，桂枝辛散温通，调和营卫，通达三焦，三味相须，散寒通瘀，通经活络。加牛膝补肝肾，强腰膝，壮筋骨，引诸药下行，通利关节。患者服后，自觉有一股热流上下窜动，筋骨舒展，疼痛缓解，继而双膝强劲着力，行走无碍。术后一年复查CT：双肺未见转移病变，肝、脾、肾未见转移，腹腔、腹膜后未见淋巴结肿大，耻骨缺如，余骨及盆骨、髂骨未见骨质破坏。诸症平稳能上班工作。

潘老：本病的辨证应注重虚实，其虚以肾虚、脾虚为主，其病在骨。其实多为寒凝、热蕴、瘀滞、湿聚、毒结。本患者双下肢沉重痿软无力、麻木畏寒，应考虑为肾阳亏虚，寒凝气滞所致。治宜温阳补肾、散寒通络、强筋健骨、活血止痛。因此取经验方阳和汤与脾肾方合方加减进行后续治疗，以此方治疗乳腺癌骨转移，起到缓解疼痛，提高生活质量，延长生存期的作用。