时间：2011年12月22日16：00

地点：肿瘤一科医师办公室

主持人：潘敏求主任医师

参加人员：潘敏求主任医师、潘博副主任医师、蒋益兰主任医师、蔡美主任医师、杜小艳主任医师、曾普华副主任医师、曹文、傅剑锋、李琳霈、宁鹤丽、程晓燕主治医师、唐蔚住院医师。

病例报告人：李琳霈主治医师

徐某，男，69岁，常德市人。

患者无意中发现右侧颈部淋巴结肿大约鸽蛋大小，质硬，较固定，活检病理：（鼻咽）低分化鳞癌，淋巴结转移性鳞状细胞癌。2009年8月27日骨γ照相：肋骨、椎骨、右髂骨多处骨转移，CT：右颈淋巴结3.5×3.5cm双肺索条状影（慢支），诊断为：鼻咽癌右颈淋巴结转移，全身多处骨转移。湖南省肿瘤医院建议先作全身化疗，再作姑息放疗，患者不同意化疗，而于2009年9月7日求吾师中药治疗。

症见：精神疲乏，右颈部3×3.5×5cm大小肿块，质硬，无压痛，头痛右侧为甚，咳嗽少痰，时有少量夹血或回缩涕血、咽喉干灼，纳可，舌红少津，脉细数。

中医辨证：气阴两虚，瘀毒内结。

治则：益气养阴，清热解毒，软坚散结。

方药：四物消瘰汤合五味消毒饮加减。白参10g，黄芪15g，当归10g，生地10g，陈皮10g，金银花10g，紫花地丁10g，蒲公英15g，野菊花15g，生牡蛎15g，土贝母6g，蜈蚣2条，北沙参15g，麦冬15g，莪术10g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，甘草5g。水煎，每日一剂。

二诊：2009年11月20日，服上方2月余，右颈部肿块稍变软，可推动，大小无变化，无压痛，头痛、咳嗽好转，仍有少量回缩涕血，喉干舌燥缓解，纳可，舌红少津，脉细数。守方治疗。

三诊：2010年3月16日，服上方2月余，自觉右颈部肿块稍变软，可推动稍有缩小至3×3cm，头痛、咳嗽好转，仍有少量回缩涕血，纳可，舌红少津，脉细数。上方加仙鹤草15g，牛蒡子10g。

四诊：2010年9月20日，坚持服上方半年，复查CT：右颈部淋巴结3×3cm，鼻咽部右侧咽隐窝饱满，未见隆起。全身骨γ照象：仍有肋骨、椎骨、右髂骨转移。近一月来右下肢乏力，并有麻木疼痛。改阳和汤与脾肾方合方加减，补肾益精，温阳通络，解毒散结，处方：鹿角胶10g（烊化冲服），熟地10g，桂枝5g，西洋参10g，黄芪15g，白术10g，陈皮10g，枸杞子10g，女真子10g，仙灵脾10g，牛膝10g，当归10g，莪术10g，牛蒡子10g，土贝母6g，夏枯草15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，甘草5g。水煎，每日一剂。

五诊：2011年12月20日，患者坚持上方治疗，右下肢麻木无明显骨痛，右颈部淋巴结2×3cm，变软，无疼痛。上方去桂枝、牛膝、仙灵脾，加昆布10g，海藻10g，蝉蜕5g。水煎，每日一剂，进行巩固治疗。

李琳霈主治医师：鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。属于“头痛”、“鼻痔”、“鼻衄”、“失荣”、“上石疽”等范畴。其病因病机为上焦积热，鼻窃不通，气机阻遏，肺气失宣，津液不敷，热毒侵袭，灼津为痰，痰火蕴结而成。正如清代吴谦《医宗金鉴》记载：“鼻痔，鼻窍中时流黄色浊涕，若经久不愈，鼻中淋沥腥臭血水，头眩虚而痛者，必虫蚀脑也。即名控脑砂。”此描绘与鼻咽癌晚期脑神经受侵十分相似。

傅剑锋主治医师：患者右侧颈部转移肿块质硬，固定，并有全身多处骨转移，一诊时见患者精神疲乏，右颈部3×3.5×3.5cm大小肿块，质硬。为热毒蕴蒸肌肤，气血凝滞经络，灼烁津液，火热与瘀毒结聚于颈项而成瘰疬，坚硬根深，壮如铁钉，推之不动，致使患者头痛如锤，咽喉干灼，气阴二虚，舌红少津。《灵枢·经脉篇》曰：“鼻咽往上入颅中凹出眶上裂至额部，往下入咽后，颈侧淋巴结。”文中所云说明鼻咽癌颅内侵犯与颈部淋巴结转移为常见通道。潘老取四物消瘰汤与五味消毒饮合方加减，方中金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、清热解毒、散结消肿，土贝母消痰散结，消瘰开郁，生牡蛎滋阴潜阳、软坚散结，当归、生地、莪术、蜈蚣活血凉血，破瘀行滞，疏风通络，解毒消肿，并与具有抗癌活性的半枝连、白花蛇舌草结合，直达病区。由于患者久病虚弱，以白参、黄芪补气养阴，服药2月余，右颈部肿块稍变软，可推动，继续服上方治疗半年余，CT复查：右颈部淋巴结2×3cm，鼻咽部右侧咽隐窝饱满未见隆起。

潘老：晚期鼻咽癌不能放疗（包括放疗后转移、复发）的患者，以经验方四物消瘰汤与五味消毒饮合方加减对晚期鼻咽癌，可作为主要治疗方药。特别对鼻咽癌属于中医辨证气阴两虚证患者，临床症见：鼻干不适，耳鸣头昏，涕中带血，疲乏无力，少气懒言，五心烦热，咽燥口干，舌淡少苔、脉细数者，可起到益气养阴，解毒散结缓解毒癌灶之作用。在临床上根据临床不同表现，灵活随症加减，经验是：①鼻塞加辛夷、苍耳子、菊花清热解毒，透脑止涕。②涕血加仙鹤草、白茅根凉血止血。③头痛加白芷、川芎疏风透脑，甚者加全蝎、僵蚕通络止痛。④面麻、舌歪、复视加蜈蚣、僵蚕、钩藤活血祛风。⑤咳嗽无痰加北沙参、百合、川贝、麦冬润肺止咳。⑥颈部肿块加生南星、法半夏、生牡蛎、夏枯草软坚散结，豁痰开窍。⑦咽喉肿痛加射干、牛蒡子、山豆根、胖大海清利咽喉。⑧舌红瘀斑、舌质紫暗加红花、丹参、赤芍活血化瘀。若内脏转移时，应依转移之不同脏器部位病证结合，针对性用药，本患者已有骨转移在后续治疗中，取经验方脾肾方与阳合汤合方加减，强筋健骨、补肾壮阳，温阳通络。前后纯中药治疗二年，全身骨γ照象：肋骨、椎骨、右髂骨，病灶稳定，且无明显骨痛等症状。