一. 概念
绝经是指每一个妇女生命过程中必然发生的生理过程，绝经提示卵巢功能衰退，生殖功能终止。卵巢功能衰退呈渐近性，人们一直用“更年期”来形容这一渐近性变更时期，由于更年期定义含糊，1994年WHO废弃“更年期”，推荐采用“围绝经期”，即指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经一年内的期间。绝经指月经停止1年以上。我国城市妇女的平均绝经年龄为49.5岁，农村妇女为47.5岁，表现出不同症状，一系列性激素减退所致月经紊乱、情志异常、烘热汗出、眩晕耳鸣、心悸失眠、浮肿便溏等围绝经期综合征。
中医历代医籍中无相应的病名，根据临床各异，散见在“月经过多”、“脏躁”、“浮肿”、“失眠”、“眩晕”等病范畴。现代医学称经断前后诸证。本病为妇科常见病，其发病率85%，干扰妇女正常生活，影响妇女身心健康。
二. 病因病机
1. 中医：本病为妇女进入围绝经期，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉虚损，精血不足，气血失调，脏腑功能紊乱，肾中阴阳失调所致。
（1） 肾阴虚：素体阴虚或产乳过众，精血耗伤，天癸渐竭，肾阴亏虚，阴虚则阳失潜藏，或水不涵木，可致肝阳上亢，水不济火则心肾不交，故肾阴虚者临床多兼有肝肾阴虚，心肾不交。
（2） 肾阳虚：月经将绝，肾气渐衰，命门大衰，虚寒内盛，脏腑失于温煦，冲任失养，脾失健运，痰湿内生，以致经断前后诸证。《素问.上古天真论》曰：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这是人体生长衰老的自然规律，肾虚为本病的主要病机。
2. 西医：进入围绝经期，随着卵巢功能的衰退，卵巢逐渐停止排卵，雌激素分泌物减少，促进性腺激素分泌增多，黄体生长素仍保持正常水平；绝经后，卵巢不能分泌雌激素，促性腺激素水平逐渐升高，黄体生成素升高；至老年期雌激素稳定在低水平，促性腺激素略下降。此外，患者机体老化，以及精神、神经和所处社会环境也可相互影响。育龄妇女若因卵巢受到严重破坏，如感染、肿瘤、手术切除卵巢，放疗、化疗等人工绝经，以及先天性卵巢发育异常，以及个人体质、健康状况而提前绝经而发生此病。
本病肾虚临床可见肾虚肝旺、肾虚肝郁、肝脾不和、心肾不交四型。肾虚肝旺者，因肝为刚脏，体阴而用阳，主乎动，主乎升，乙癸同源，精血同源，因肾气衰退，肝失肾水之涵养，则刚强之性暴现，出现肝阳上亢，以及虚生内热，热迫冲任，见头晕头痛、血压偏高，烦躁不安，月事提前，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。治以滋肾养阴平肝潜阳，以栀柏地黄汤加龟甲鳖甲滋肾养阴，龙骨、龙齿、珍珠母平肝潜阳，莲子心、黄柏、栀仁清热而不伤阴。肾虚肝郁型，绝经之前，天癸将竭，肝肾不足，疏泄失司，女子阴性凝结易于怫郁为病，而出现乳房胀痛，胸胁胀闷，腹胀纳呆，时而叹息，烦躁易怒，以柴胡疏肝散合二至丸加减，柴胡、白芍、香附、八月扎、合欢皮、仙茅、淫羊藿、女贞子、旱莲草，使肝平气和、气机通畅、血脉流通。肾虚肝脾不和型：古人云“天癸既竭，治在太阴（脾）”，故调脾不能忽视，肝主疏泄，脾主运化，若肾虚木旺乘土，则出现一派脾虚证，治以疏肝理脾，佐以补肾温阳，以疏肝理脾汤加减：西党、白术、茯苓、陈皮、薏米、青皮、柴胡、郁金、香附疏肝理脾，仙茅、淫羊藿温煦肾阳。心肾不交者，天癸早竭，必然导致肾阴亏损，阴虚不能滋养心肝，尤其不能涵养心血心神，心肾水火失于交济，心火偏亢，火性上炎，影响到心主血脉，主宰神明一派心肾不交之证，治以滋肾养心汤合鸡子黄汤，以太子参、莲子心、黄连、双勾、合欢皮清热宁心，浮小麦、郁金、枣仁、远志、夜交藤、桑椹子、女贞子、鸡子黄等开郁清心，使心火立清，肾阴得养，水火相济。
总之，肾虚是本病之根本原因，与心、肝、肾密切相关，论治中则以肾为论治之根，审其虚实，辩其阴阳，辩证准确，用药精当切病，自能取得良好疗效。如选药上，选用泻火药时，虽有心肝火旺，但终是肾水不足之虚火，故忌用大苦大寒之龙胆草、大黄之类，克选用栀仁、黄柏。知母、莲心，既能滋阴，又能降火，若火旺盛者，可暂用黄连、黄芩，但需中病即止，用药宜轻，治疗上切记维护肾气，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于辛热，切不可妄用克伐，以免犯虚须之戒。凡急躁易怒悲伤欲哭、喜怒无常、多思多虑，以甘麦大枣汤加建菖、远志、白芍养肝柔肝，烦躁不安、通宵失眠可用锈铁烧红浸水煎药，疗效更捷。本病治疗，还要特别注重心理疏导。
三.病案：
病案1（肾虚肝旺）
彭XX，女，48岁。某县委办公室主任 已婚 2008年4月5日初诊
月经紊乱1年余，烘热汗出，心烦易怒，失眠3个月。
初诊：患者月经紊乱或前或后1年余，近3个月来，阵阵潮热汗出，日发数十次，心烦易怒，恐惧不安，需丈夫陪伴不能外出，时而两胁胀痛及少腹疼痛，头晕目眩，夜寐不安，腰酸腿软，尿黄便干，口干而苦，舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。证属肾阴不足，水不涵木，木郁气滞，心火亢盛，治以滋水涵木，养心安神。处方：
制首乌15g 丹参15g 白芍15g 枸杞15g 杭菊花10g
生地15g 枣仁10g 珍珠母30g 浮小麦30g 牡蛎30g
远志10g 女贞子15g 墨旱莲10g 炙甘草5g 合欢皮15g
郁金10g 7付 水煎服 日1剂 分两次服
2008年4月13日复诊：服上方7付，烘热汗出次数明显减少，心烦易怒失眠好转，可个人行动，不需丈夫陪伴，口干苦好转，饮食增进。继原方加龟板10g 鳖甲10g服14付。
2008年4月30日三诊：诉症状消失，精神好转，烘热次数明显减少，少量汗出，睡眠正常，能正常上班。以原方去郁金10g 7付调理善后，半年后追踪，病人无复发。
按:患者年至“七七”，肾气已衰，天癸将竭，阴阳平衡失调，肾水亏损，肝失所养，肝气失疏，水亏木旺，故见上述症状，肾虚水亏是本病之本，补肾滋阴涵木为先，兼疏肝解郁，以杞菊地黄丸合甘麦大枣汤加减，方中制首乌、丹参、枸杞、菊花、白芍、生地、龟甲、鳖甲滋肾养阴清肝，郁金、合欢皮疏肝解郁，枣仁、龙齿、牡蛎、珍珠母等介类药物养心安神，平肝潜阳，全方共奏滋肾养阴，平肝潜阳，养心安神之功。
病案2 （心肾不交）
黄XX 女 52岁 2008年5月10日初诊 公司职员
失眠多梦、心悸1年。
初诊：患者绝经1年，1年前开始出现失眠多梦，易惊醒，醒后自觉全身酸软，甚至通宵失眠，心悸心慌，头晕耳鸣，烦躁不安，口干口苦，纳食不馥，胸闷不舒，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉细弦。症属肾水不足，心肾不交证，治以滋肾养阴，宁心安神，方以补心汤合二至丸加减，处方：
干地黄15g 玄参15g 麦冬12g 天冬12g 女贞子15g
旱墨莲15g 丹参15g 茯神15g 远志10g 枣仁10g
合欢皮15g （先煎）磁石15g（先煎）龙齿15g （先煎）生牡蛎10g黄芩10g
火麻仁10g 草决明12g 7付 水煎服 日1剂 分两次服
复诊：服上方7付，，失眠多梦心悸明显好转，耳鸣消失，每夜已能入睡5个小时，精神好转，大便正常，但仍纳食不香，仍以上方加生山楂15g 麦芽10g 鸡内金5g 浮小麦20g 去黄芩、火麻仁、草决明，继服7付，诸症消失。
按：绝经前后诸症，肾虚为其主要病理，心肝肾失调是基本的病理变化，本病因肾水不足，不能上济于心，以致心肾不交，而见心慌心悸，失眠多梦，头晕耳鸣，水不涵木，致精血不足，心神失养，心火独盛，肝阳偏亢，烦躁不安，胸闷不舒服，大便干结，临床以滋肾养阴，宁心安神，交通心肾，平肝潜阳以补心丹合二至丸加减治疗，方中干地、玄参、麦冬、天冬、女贞子、墨旱莲滋肾养阴，黄芩、合欢皮清肝泄热，茯神、 远志、 枣仁、龙齿、牡蛎养心安神，火麻仁、草决明润肠通便。全方共奏补肾养阴，交通心肾，平肝潜阳，镇静安神之功，使阴虚得养，肾气得充，心肾水火既济，心火得消，肝阳得平。共奏良效。
病案3 （肾虚脾弱）
杨XX 女 46岁 某公司职员 2006年4月20日初诊
月经量少紊乱2年，全身浮肿1年余。
初诊：患者月经紊乱2年余，近1年来每逢月经前后，全身浮肿乏力，眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿，伴腰痛，月经前后不定，量少色淡，失眠多梦，胸闷气短，疲乏无力，怕冷，心慌心悸，纳食不馥，大便溏，2—3次/日，舌质淡红，苔白腻，脉滑，沉细无力，证属肾阳不足，脾虚湿阻，治以温肾扶阳，健脾渗湿。处方：
仙灵脾15g 仙茅15g 巴戟天15g 西党15g 白术10g
淮山15g 茯苓皮15g 附片5g 冬瓜皮30g 五加皮15g
赤小豆15g 萆薢15g 枣仁10g 龙齿15g 夜交藤15g
7付 水煎服 日1剂 分两次服
2006年4月29日复诊：服上方后，全身浮肿明显好转，双下肢无凹陷性水肿，怕冷明显好转，但仍纳食不香，大便溏，继以原方去车前仁、五加皮。冬瓜皮、附片加麦芽15g 鸡内金5g继服7付.
2006年5月7日三诊：症状消失，月经按月来潮，纳馥，大便正常，舌质淡红，苔薄白，脉缓。再服上方7付，巩固疗效。
按语：此病案属肾中阳气虚衰，命门相火不足，阳气不能外达，肾阳虚衰，不能温煦脾阳，脾阳不阵，水湿内停故出现全身浮肿。脾胃乃后天之本，前人提出；“天癸既绝，治在太阴（脾）故调治脾胃尤为重要，保护后天生化之源。本方中仙茅，仙灵脾、巴戟天、附片温肾扶阳，茯苓皮、冬瓜皮、五加皮、车前子、淮山健脾利水消肿，龙齿，枣仁宁心安神，麦芽、鸡内金健脾和胃，全方温肾扶阳，健脾渗湿，以治其本。
病例4 （肾虚肝郁）
张XX，女，48岁，未婚，退休职工，2006年6月20日初诊
月经紊乱量少，精神抑郁1年余。
初诊：月经紊乱1年余，周期先后不定，量少，色清，精神抑郁，患者近几年来因工作压力大，情绪不稳定，时而悲苦不语，喜静怕扰，惊恐，一人不敢外出，需家人陪同，不能正常上班。外院诊断为“焦虑症”，曾服用过西药治疗（药物不详），仍效不显。由家人陪伴来我院就诊，症见精神抑郁，坐立不安，悲苦，面色萎黄，精神疲乏，月经两月未至。舌质泛紫，苔薄黄，脉弦细。证属肾虚肝郁，痰蒙心窍，治疗治以补肾疏肝解郁，化痰开窍，方以逍遥散加减。处方：
柴胡10g 白芍15g 当归12g 薄荷10g 郁金10g
合欢皮15g 建菖10g 丹参15g （先煎）礞石15g （先煎）磁石15g
枣仁10g 竹茹15g 巴戟天15g 女贞子15g 龙齿10g
7付 水煎服 日1剂 分两次服
2006年6月28日复诊：服上方后，月经来潮，经量增，惊恐 好转，情绪基本平稳能控制悲哭，唯觉心烦、失眠、头晕、腰酸无力。舌质红，苔薄黄，脉弦细，治以滋肾养阴、润燥安神，以甘麦大枣汤合二至丸加减，处方：熟地15g丹皮12g白芍15g淮山15g女贞子15g旱莲草10g炙远志10g枣仁10g磁石15g建菖10g浮小麦30g大枣10g香附10g郁金10g,继服上方10付药后夜寐已安，已五惊恐，精神正常，已能正常上班，郁金按月来潮。此后间以逍遥散加减调理以善后。
按：患者年以七七，肾气渐亏，天癸将竭，阴阳失调，肾虚肝失所养，肝气失疏，患者素体秉虚，情绪不稳定，加重肝气郁结。本病以肝为主，治则以疏肝为先，兼以益肾养阴安神，先以逍遥散合豁痰开窍方药治之，方中柴胡、当归、白芍、薄荷疏肝理气，建菖、礞石、磁石、竹茹豁痰开窍，枣仁、龙齿养心安神，郁金、香附、合欢皮宽胸开结解郁。本治疗先以疏肝解郁、豁痰开窍祛邪，再以滋肾养阴、润燥安神扶其正，邪祛二脏阴得养。本方药对肾虚肝郁、心神不宁绝经前后诸证甚为适宜。
病案5 （肾虚血瘀）
刘XX，女，49岁，职员，2008奶奶3月10日初诊
烦躁、烘热伴夜不宁寐1年余。
初诊：患者烦躁、阵阵烘热1年余，1年前开始出现月经紊乱，先后不定期，现已停经3月，性激素检查：雌二醇28Pg/mL,孕酮0.2g/mL,，FSH68mIU/mL，LH21mIU/mL，现症见烦躁、阵阵烘热，汗出，面潮红，胸闷，两胁肋胀痛，头晕头痛，夜寐不安，口干咽燥，大便微干，舌质淡紫，舌尖瘀点，脉弦涩，证属肾虚血瘀证，治以补肾化瘀，方以左归饮合血府逐瘀汤加减。处方：
生地15g 白芍15g 山茱萸15g 桑椹子15g 桑寄生15g
巴戟天10g 浮小麦30g 黄芪15g 龟板10g 鳖甲10g
红花10g 桃仁10g 五味子10g 赤芍12g 全虫3g
怀牛膝10g 炙远志5g 炒瓜蒌10g 7付 水煎服 日1剂 分两次服.
2008年3月20日复诊，服上方后，烘热汗出好转，胸胁痛、头痛减，但仍睡眠不安，大便稍干，舌尖瘀斑少见，脉弦细，仍以上方去炒瓜蒌、全虫、赤芍，加枣仁10g合欢皮15g女贞子15g,继续服10付，上述诸证明显减轻，后以左归饮加减调整3月，诸证消失。
按：妇女进入绝经期，肾气渐亏，冲任二脉虚衰。《素问.上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长，.......七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭...。”肾为五脏六腑之本，内藏元阴亢阳，肾阴阳失调常涉及其他脏腑。肾阴不足，阴血亏少，则脉道涩滞，肾气虚则无力推动血之运行，故出现血瘀，气是标，肾虚是本，根据“治病必求于本”的原则，治疗以补真阴，振奋阳气为主。标本兼治。方中生地、白芍、山茱萸、桑椹子、巴戟天、龟板、鳖甲填补真阴，振奋阳气；桃仁、红花、全虫、瓜蒌活血化瘀；远志、枣仁养心安神，治法得当，疗效甚佳。
病案6（肾虚心肝火旺）
王XX，女，56岁，退休工人，已婚，1999年3曰4日初诊
头痛、失眠、烦躁不安1年余
初诊：患者绝经1年，绝经前1年患者开始出现头昏头胀痛，五心烦热，阵阵烘热汗出，每天持续10－20次之多，伴心烦易怒、口苦且干，心悸失眠，大便干结，舌红苔少，脉弦细，（血压160/100mmHg)证属肾水亏虚、心肝火旺证，治以滋肾养阴清心火，平肝阳，方以黄连清心汤合天麻钩藤加减，处方：
黄连3g 生地12g 玄参10g 麦冬15g 白芍10g
丹皮10g 知母10g 女贞子15g 旱莲草10g （先煎）龟板10g
（先煎）鳖甲10g（先煎）天麻10g钩藤15 g（先煎）龙骨15g怀牛膝10g
7付，水煎服日1剂，分两次服。
1999年4曰4日复诊：服上方后头痛、失眠、烦躁明显好转，烘热次数明显减少，日发3－5次，口干苦，便结亦有改善，血压稳定，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去黄连、知母，继续原方巩固治疗半月，患者诸证基本消失，血压稳定。
按：患者七七，肾衰天癸竭，肾阴亏损，临床表现烘热汗出，心烦易怒、失眠多梦、口干口苦，辩证需从心肝火旺考虑，阴亏心火亢盛，故见头晕头痛，心烦易怒，治以滋阴清心平肝法，方中黄连、知母清心经之火，但黄连用量不宜过大，中病即止，免伤肾气，麦冬、生地、丹皮、玄参、甘草养心阴泻心火，汗为心之液，心火平则汗出止，心烦失眠亦好转，白芍、天麻、钩藤、龟板、鳖甲、龙骨平肝潜阳，全方共有养阴清心除烦，平肝潜阳之功效。
