一、胰腺癌案

    禤某某，男，74岁。广西人。2013年11月28日初诊。

    上腹胀痛、黄疸、恶心伴消瘦乏力月余。3天前在当地医院（防城港市第一人民医院）行彩色B超、CT等检查，确诊为胰头癌。彩色B超（20131125，超声号：B1311250191）：检查部位：腹部常规，泌尿常规，描述：胰腺增大，形态失常，切面回声光点分布尚均匀，胰头可见一规则形实质性肿块，大小为20*17mm，内部回声不均，边界欠规整，边缘回声不清晰，胰管扩张3mm。胆囊大小101*44mm，形态增大，囊壁光整，实质回声均匀，胆囊内可见散在细密光点，胆总管扩张16mm（正常值6～8mm），肝内外胆管扩张，行程未见强光团及低回声。诊断：胰腺肿瘤，胆囊肿大，胆道扩张。肝、脾、双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常。肿瘤标志物CA19-9增高，92.3U/ml；血清谷丙转氨酶299U/L，谷草转氨酶237U/L，谷氨酰转肽酶605 U/L，总胆红素39.7μmol/L，直接胆红素20.7μmol/L，间接胆红素19.0μmol/L，总胆汁酸152.8μmol/L，均明显增高；凝血酶原时间缩短，10.8s；血清超敏C反应蛋白0.83mg/L（0～0.49 mg/L），血清脂肪酶161.6U/L（正常参考值0～60U/L），（空腹）血清葡萄糖7.14mmol/L；血常规：红细胞5.78×1012个/L，血小板389×109个/L，血红蛋白118g/L。

    现症见：中上腹部钝痛、胀痛，恶心，食欲不振，体重明显减轻，皮肤轻度瘙痒，乏力，睡眠欠安，大便色淡，小便深黄。神情抑郁，面容憔悴，巩膜及全身皮肤黄染，上腹部压痛。舌淡紫暗，苔黄厚少津，脉弦细。证属脾虚肝郁，湿毒瘀结。治宜健脾疏肝，清热化湿，软坚破瘀。拟方如下：太子参15g，苍术25 g，茯苓12 g，生甘草6 g，藿香10 g，茵陈12 g，郁金6 g，溪黄草15 g，山慈菇、土贝母、三七各10 g，穿山甲6 g，穿破石30 g，白茅根15 g，菱角25 g，藤梨根15 g，生麦芽15 g，生鸡内金10 g。7剂。饮食起居方面，嘱其戒荤腥。

    二诊（2013年12月11日）：服上方胀痛、恶心略减，食欲稍增，精神稍振作。余症同前。舌淡紫暗，苔黄厚，脉弦细。上方续服28剂

    三诊（2014年1月21日）：上腹胀痛减轻，已无恶心，纳食、睡眠好转，仍乏力，大便淡黄，小便深黄，周身黄染有所减轻。舌淡紫，苔黄，脉弦细。复查彩色B超：胰头肿块22*27mm，较前增大，边界规整，回声清晰，胰管已无扩张，胆囊大小恢复正常，胆总管扩张13mm，亦较前好转。湿热渐清，瘀滞略通，邪渐退而正气仍虚，肿块增大与穿山甲等破瘀之品触动有关，常先肿大而后消散。拟加大扶正力度，扶正以助祛邪。处方：北沙参15 g，白术15 g，茯苓10 g，甘草6 g，黄芪30 g，丹参12 g，白参15 g，蛹虫草15 g，山慈菇、土贝母、三七各10 g，穿山甲6 g，败酱草15 g，楤木30 g，半边莲15 g，生麦芽15 g，砂仁6 g，鸡内金6 g，   30剂

    四诊（2014年2月24日）：代诉：上腹胀痛明显减轻，仅食后有撑胀感，胃有点痛，乏力已不明显，但纳食不如上个月香。复查B超见胰头肿块缩小，19*23mm，边界不规整，回声不清晰，胰管无扩张，胆囊大小35*80mm，胆总管仍扩张13mm。正气来复，再拟祛邪为主，兼顾扶正。处方：北沙参15 g，白参15 g，苍术25 g，茯苓12 g，炙甘草6 g，法半夏25 g，陈皮5 g，穿破石30 g，郁金5 g，山慈菇、土贝母、三七各10 g，炮甲5 g，菝葜15 g，天葵子12 g，猫爪草15 g，蒲公英20 g，焦三仙15 g。21剂

    五诊（2014年3月31日）：代诉：胃稍胀痛，有时疲乏懒动，大便溏烂。复查B超见胰头肿块大小无明显变化，19*24mm，胰管无扩张，胆囊大小正常，胆总管扩张减轻，为10mm。祛邪则伤正，加强扶正力度；胃痛予理气消胀；大便溏烂提示肠道炎症，加藿香、薏苡、红藤对症处理。处方：太子参15 g，白参15 g，白术15 g，茯神12 g，炙甘草6 g，黄芪30 g，丹参12 g，仙鹤草20 g，山慈菇、土贝母、三七各10 g，炮甲5 g，藿香10 g，红藤25 g，薏苡仁15 g，沉香6 g，隔山消15 g，生鸡内金10 g。30剂

    六诊（2014年5月6日）：服药后胃痛已止，大便已成形，仍双下肢发软，乏力。复查B超见肿瘤已非常小，未报告测量值。去藿香、薏苡仁、红藤及理气耗气之品，加蛹虫草。处方：太子参15 g，白参15 g，白术12 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，黄芪30 g，丹参10 g，蛹虫草15 g，仙鹤草12 g，山慈菇、土贝母、三七各10 g，炮甲5 g，蒲公英15 g，穿破石30 g，鸡内金6 g，葵树子15 g，生麦芽15 g。30剂

    七诊（2014年6月3日）：代诉：今天做CT复查，肿瘤几乎看不见了，胆总管也疏通了一半（具体报告未见）。处方：北沙参15 g，白参15 g，白术12 g，茯神15 g，炙甘草6 g，黄芪30 g，丹参12 g，蛹虫草15 g，山慈菇、土贝母、三七各10 g，炮甲6 g，溪黄草15 g，猫爪草15 g，藤梨根15 g，穿破石30 g，白茅根15 g，生鸡内金10 g。30剂

    八诊（2014年7月5日）：2014年7月4日在广西医科大学第一附属医院放射科进行CT复查显示：肝胆胰腺脾脏未见异常声像，左肾小结石。肝门及腹主动脉旁未见增大淋巴结，腹膜腔未见积液。所扫范围腹主动脉及双侧髂总动脉增强扫描周边可见弧形或环形低密度充盈缺损。与20131126片比较，胆管扩张明显改善，基本未见明显扩张征象。诊断：左肾小结石，腹主动脉、双侧髂总动脉附壁血栓。上方去蛹虫草、溪黄草，加生水蛭10g，桂枝6g以缓消瘀血（附壁血栓）。30剂。

    按：刘师认为，在恶性肿瘤的治疗中，处理好人、病、治三方面的关系是成败的关键。人是主要的，治疗服药，无非为的是人，人体正气不伤，则能抗邪御病，而立于不败之地。如不立足扶正，调理脾胃，单纯堆砌抗癌药，则病人无法耐受；而以扶正为主，伍以抗癌药，则可长期服用。本例始终恪守扶正祛邪的治疗大法，以四君子汤（2次，初诊、二诊）、丹芪四君子汤（4次，三、五、六、七诊），或六君子汤（1次，四诊）加减以扶正，抗癌则以山慈菇、土贝母、三七、穿山甲为主，穿破石、楤木、半边莲、菱角、藤梨根、菝葜、天葵子、猫爪草、薏苡仁等酌情选用1～3味，且始终不忘助化，选用生麦芽（兼有疏肝作用）、生鸡内金（兼有消积块作用）、焦三仙、砂仁等。

初诊、二诊湿热之象明显，黄疸、小便深黄、舌苔黄厚，用大剂量苍术祛湿以健脾，藿香、茵陈、溪黄草祛湿清热退黄。溪黄草是民间草药，俗称土黄连，具有清热利湿、退黄祛湿、凉血散瘀的功效。服药35剂后，患者诸症已明显好转。湿热实证见轻，本虚之象渐显，仍需着眼整体，适当辨病用药，根据不同肿瘤，选择相应的具有较强针对性的抑瘤药物。胰腺癌患者除选用穿破石外，楤木、半边莲、葵树子等也常选用。穿破石止咳化痰，祛风利湿，散瘀止痛；楤木辛平，半边莲甘平，二药配伍，利小便，散瘀血，消肿毒。胰腺癌随着病情进展可出现腹水而加剧病情，故需防变，而穿破石、楤木、半边莲均抗癌兼具利水消肿作用。葵树子近来用于肝气郁结、瘀血凝滞的食管癌，贲门癌，胃癌等，刘师则取其疏肝解郁、活血化瘀功效，常用于肝硬化、肝癌、胰腺癌等肝区症瘕结块类疾病的治疗。

刘师治病，于药量轻重颇有讲究，其消肿软坚之菝葜及消肿利尿的楤木、半边莲、穿破石都开较大剂量，菝葜、半边莲一般用到15g或以上，楤木、穿破石则至少30g。此外，对虫类药炮甲的选用为其治疗肿瘤的一个特点，凡遇肿瘤，无论性质良、恶，几乎必用，认为炮甲配以健脾中药,可舒畅气机和改善局微循环障碍，调动机体免疫功能，促进肿瘤消散。

刘师治疗该胰腺癌患者，始终遵循益气健脾助化以扶正，清热利湿退黄、化痰消肿软坚、疏肝散瘀通络以祛邪。扶正与祛邪并重，着眼整体兼顾局部，从虚、热、湿、痰、郁、瘀等六个方面辨证辨病用药，是其治疗该例胰腺癌的特色。

二、超高热头痛案

马某某，男，47岁。2011年11月22日初诊。患者发热、头痛2周，体温（腋温）最高曾达42℃，住某省级医院，已行多项检查，未见明显异常，病因至今不明。每日必高热至40℃以上，护士则每于高热之时前来抽血送化验。因久不退热，转求刘光宪研究员中医治疗。症见：发热夜甚，左侧头痛。神志昏沉，精神萎靡，就诊时以手抵头，懒言。纳差，食无味，心烦不寐，大便干结难解，小便黄。面色晦暗。舌质深绛苔黄腻，脉弦细数。诊断：湿温证，热入营血。处方：犀角地黄汤合甘露消毒丹加减：

水牛角60g（另煎） 丹皮12g 生地15g 白蔻15g 茵陈10g 藿香10g 蚕沙12g 知母12g 甘草6g 羚羊角5g（另煎，反复用）钩藤15g地骨皮30g 川芎30g 白芷30g。5剂。

二诊：服上方两剂即热退头痛止，现已出院，精神明显好转，早上可食粥两碗。仍乏力，睡眠欠佳。大便干，小便可。面色痿白，舌紫红，舌苔薄白少津，脉细。诊断：热病后期，心脾气阴两虚。处方：归脾汤合百合地黄汤加减：

高丽参15g 白术12g 茯苓15g 炙甘草6g 黄芪30g 丹参12g 炙远志3g 枣仁30g 生地15g百合12g 蛹虫草15g 鸡内金6g 仙鹤草25g 地骨皮25g 砂仁6g。7剂。水牛角30 g、上方所用羚羊角5g另煎继服。

三诊：体温偏低，36℃，烤火手不热，每餐食稀饭两碗，口不渴，乏力，烦躁，动则汗出，矢气臭。舌脉同前。诊断：气阴两虚兼阳虚。停用水牛角、羚羊角。仍益气养阴，兼温阳。处方：四君子汤合百合地黄汤加味：

高丽参15g 白术12g 茯神25g 炙甘草6g 黄芪30g 丹参12g 蛹虫草10g 仙鹤草20g 生地25g 百合12g 制附子5g 地骨皮30g 沉香6g 草决明15g 麦芽30g 鸡内金6g。7剂。外用艾叶60g 制附子30g 五加皮30g。煎水泡足。7剂。

四诊：上症明显好转。仍纳差，手足仍有点凉，色淡紫。已可外出活动，但稍感乏力。口不渴，大便每日1-2次，成形，通畅。舌红苔少，脉沉细。诊断：湿热余邪未清，末梢循环不佳。益气养阴，温阳化湿，活血通络。处方：高丽参15g 白术12g 茯神15g 炙甘草6g 黄芪25g 丹参12g 仙鹤草30g 生地15g 石斛30g 制附子5g 白蔻4g 藿香10g 沉香6g 水蛭5g 桂枝10g 草决明15g 鸡内金6g。7剂

五诊：手足凉较前好转。晚上睡觉已不觉冷。精神较好，来诊已不需陪人。食纳增加。每日能进行一些体育锻炼。舌上薄白苔，有津液满布。上方加减再服10余剂，患者纳眠俱佳，已可进行羽毛球等剧烈运动，病告痊愈。

按：此例壮热夜甚，体温可达42℃，病情凶险。初诊以湿遏热伏，热入营血辨治，用犀角地黄汤加味。方中水牛角（代犀角）、丹皮、生地清营凉血，知母、甘草清肺胃热，羚羊角、钩藤退热，防止热甚动风，白蔻、藿香、茵陈、蚕沙清宣温化以祛湿，重用川芎、白芷疏风解表止头痛。热病耗气伤阴，热退后，以气阴两虚见证为主，故益气养阴贯穿热病后期治疗之始末，兼清湿热之余邪。二诊时患者乏力，纳差，失眠，证属心脾气阴两虚，故以归脾汤健脾养心，百合地黄汤、地骨皮滋阴清热，蛹虫草、仙鹤草益气，鸡内金、砂仁助化，水牛角、羚羊角继续煎服以清余热。三诊出现寒凉伤阳之矫枉过正现象，停用二角，以少量附子纠偏，外用附片、艾叶、五加皮熬水泡足以温下，改善末梢循环。四诊仍纳差手凉，归脾汤健脾养心加白蔻、藿香清宣温化，祛湿邪之不尽，芳香醒脾；水蛭活血通络，桂枝温通经脉，并制水蛭寒凉之性，此为刘老之经验。

“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多。”(《温热经纬·卷四·薛生白湿热病篇》)。刘光宪研究员治疗湿温证，首重清宣温化祛其湿，常用药味有藿香、茵陈、三仁（杏仁、蔻仁、薏苡仁）、蚕沙等；并通过健脾、养阴之法祛湿、清热，从调节整体而改善局部，常用健脾方有归脾汤、四君子汤、参苓白术散，养阴清热则习用百合、石斛、地骨皮、青蒿、鳖甲等。对于吴鞠通所提“湿温三忌”，刘师知常达变，遵循不大汗、大下，润而不碍脾胃，掌握微汗、轻下、凉润之法度，外感表邪者用苏叶、柴胡汗之，大便干结者用草决明、火麻仁下之，阴液耗伤者用百合、石斛润之。对于患者之高热，有入营或入血见证者，则常用犀角地黄汤，犀角以10倍量的水牛角代之。为防热甚动风，常加羚羊角等息风止痉之品。

三、无排卵性不孕

排卵障碍在女性不孕所有因素中占20%～40%。中医总结有肾虚、宫寒、血虚、血瘀、痰湿、肝郁等病因，主要责之于肾，治以补肾养血等。刘师则认为，“经水虽出诸肾”，而实资仰于脾，主张从脾胃论治，在健脾益气的基础上治疗本病，调理其肾虚、宫寒、血虚、血瘀、痰湿、肝郁等。健脾以资冲任气血，单纯脾虚者方选四君子汤，脾虚兼痰湿者方选六君子汤，心脾两虚用归脾汤；养血使精血充盈，方选四物汤；滋肾养阴方选二至丸或左归丸，温补肾阳方选右归丸；久病必瘀，用通调奇经之水蛭、益母草祛瘀通经，保持冲任气血通畅；酌予疏肝解郁或仅作心理疏导。卵泡期偏于养血滋阴，排卵期阴阳并补，黄体期重在温肾助阳。

李某，女，29岁。2010年10月6日初诊。不孕5年，妇科多项检查提示无排卵。月经周期35-37天，经色、经量正常，白带可。脱发，梳头时脱发多，不梳头亦自落，发量已大减，头屑较多，形体肥胖，少言懒动。舌淡红，苔白。脉沉细。证属脾虚湿滞，肝肾不足。方选六君子汤合二至丸加减：人参15g，沙参15g，白术30g，茯神15g，炙甘草6g，黄芪50g，丹参12g，法夏10g，广皮6g，女贞子15g，旱莲草12g，白蒺藜20g，鸡血藤30g，鸡内金6g。14剂。水煎服。此外，建议多运动，节食，八分饱。每日食黄瓜汁2杯，黄瓜不削皮。服药后月经仍延后，但精神较前好转。语声细。舌淡红，苔薄白，脉沉细。辨为心脾气虚。方选归脾汤加减，酌予通调奇经：西党15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，黄芪25g，丹参12g，炙远志3g，枣仁30g，水蛭10g，肉桂3g，仙鹤草25g，人参15g，鸡血藤30g，淫羊藿15g，鸡内金6g。14剂。 三诊脱发较前有所减少血压正常偏高。舌红，苔薄白，脉细尺弱。继用归脾汤加减，酌予滋阴潜阳：上方去仙鹤草，茯苓易茯神30g，加蛹虫草10g、桂圆肉15g、龟板25g、制首乌25g，女贞子25g、旱莲草12g，水蛭增至12g。21剂。 四诊：月经周期缩短至32天，脱发显减。脉细。上方去滋阴药，加四物汤补血活血。7剂。 五诊：诉手凉。予健脾活血，温肾助阳。人参15g，白术30g，茯神15g，炙甘草6g，黄芪30g，丹参12g，沙参15g，水蛭10g，益母草30g，鸡血藤30g，鸡内金6g，茺蔚子12g，肉桂3g，小茴香6g，附子6g。7剂。

后以此方酌加补肾填精之品，如当归、黄精、巴戟天、淫羊藿、锁阳、葫芦巴等，调理半月，于12月底告知怀孕。

按：本例素体肥胖，“肥人多痰”，痰湿重不利于卵泡生长。另据少言懒动，脱发，脉细尺弱，怕冷，辨为脾虚肾亏，治当健脾益气，运化痰湿，补益肝肾，方选六君子汤合二至丸加减。继以归脾汤合龟板、制首乌、二至丸、四物汤等加减调理月余。待痰湿渐减，气血渐充，月经接近正常，予巴戟天、淫羊藿、锁阳、葫芦巴等大量温肾助阳之品。随后怀孕，水到渠成。患者月经后期，而刘师自始至终用水蛭，量10或12克，因患者形体肥胖，《丹溪心法》指出：“积痰下注于胞门，闭塞不行”，而水蛭通瘀开闭，还能降血脂，使血中胆固醇和甘油三酯含量降低。

《医方集解》有治疗体肥不孕之启宫丸，方用川芎、白术、甘草、茯苓、香附、神曲、半夏曲、橘红，即六君子汤去人参，加川芎、香附、神曲而成。刘师鲜用川芎、香附子等耗气之品，而以水蛭、鸡血藤等代替，孙星衍曰：凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，且服后腹不觉痛，而默消瘀血于无形（潘远根《古今名医药论》）。刘师用水蛭只取生品，从不炒炙。水蛭为下胎之品，患者于受孕之后，仍服含水蛭的第八诊方10余剂而无恙，岐伯曰：“有故无陨，亦无陨也”。助化之品亦用神曲，但习用鸡内金，《医学衷中参西录》谓鸡内金“治痃癣症瘕，通经闭”。

四、多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合症是最常见的不孕病因，可有月经紊乱，闭经，无排卵，多毛，肥胖，不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变。中医一般认为该病属肾虚，其中尚有肝郁、痰湿、血瘀之辨，治以补肾、化痰、软坚、通脉、解郁。刘师认为，痰湿结聚源于脾运不健，当先健脾助运，补后天而益先天；结合化痰软坚，活血通脉、温肾助阳治疗。使患者气血充，肾气旺，痰饮去，囊肿消，血脉经络畅通，自能有孕。

黄某，女，28岁。2010年9月1日初诊。不孕6年，诊断为多囊卵巢综合征。月经素不正常，服西药致中度肥胖，面白胖润。现月经2月未至，白带多，乳胀痛。舌红苔薄黄，脉细。辨为气虚血瘀，肝郁痰凝。方选四君子汤加减：沙参15g，白术30g，茯神10g，炙甘草6g，黄芪25g，丹参10g，炮甲10g，益母草20g，元胡10g，山慈菇10g，土贝母10g，马蔺子12g，猫爪草15g，蒲公英25g，鸡冠花15g，虎杖10g，溪黄草12g。14剂。嘱节食，八分饱。服上方第4剂月经至，量比平时略多，白带恢复正常，乳胀减，大便稀。舌红，苔薄黄，脉细。月事已至，去活血祛瘀之品，酌加人参、红景天、仙鹤草益气，芙蓉叶易马蔺子。14剂。 三诊：因其肥胖，改用六君子汤健脾祛湿，同时加大化瘀软坚力度，兼顾温肾助阳：沙参15g，白术15g，茯神15g，炙甘草6g，法夏10g，广皮6g，炮甲12g，生水蛭10g，桂枝10g，益母草30g，山慈菇10g，土贝母10g，菝葜15g，天葵子12g，虎杖15g，淫羊藿12g，红景天15g，仙茅12g。14剂。 三诊：舌淡红，苔薄白滑，边有齿印。上方去仙茅、淫羊藿，加猫爪草15g，穿破石30g，溪黄草15g。14剂。四诊：诉手足冷。舌红苔薄白。减猫爪草、穿破石，加附子6g、淫羊藿15g、黄芪50g、丹参12g。14剂。五诊：月经恢复正常。加蛹虫草10g，桂圆肉15g，当归12g，猫爪草15g，广木香6g。14剂。六诊：感寒后腹泻3天，舌苔白腻。辨为脾虚湿滞。宜健脾化湿，方选七味白术散加减：西党15g，红参15g，白术15g，茯神15g，炙甘草6g，藿香10g，葛根50g，佩兰10g，黄芪30g，丹参12g，湘曲10g，焦三仙12g，鸡血藤30g，益母草25g，淫羊藿15g。14剂。12月15日，家人来报已怀孕。

按：刘研究员治疗多囊卵巢综合征从脾论治，健脾化痰为主，补后天以养先天，结合软坚散结，活血通经，温肾助阳，获效甚速。软坚散结常选用土贝母、猫爪草、山慈菇等，此类药物具有一定抗肿瘤活性，对卵巢囊性病变有消散之功；活血通经常用炮甲、生水蛭等血肉有情之品，此例二药同用延续40余天，似寓不破不立之意；温肾助阳常用二仙、附子。水蛭、附子一些医家不敢用，刘师认为，只要掌握了二药的适应症及正确用法，完全可以大胆应用。查阅多囊卵巢综合症文献，有人认为囊肿系水湿停滞，当用泽泻、车前子等利水祛湿，刘师则针对病机，以黄芪健脾利水，益母草活血利水。

五、原因不明不孕

原因不明不孕约占不孕症的10%至17%。西医对男女双方进行各项检查未发现明显异常，认为有可能存在目前尚不能查出的某些病症，或虽属正常但生育能力偏低，或因女性大于30岁而致受孕率低。中医多认为肾虚是此类不孕的主要原因，外感邪毒是其诱因。刘师则认为，肾虚之先天不足可资后天脾胃以补之，脾虚气弱也可导致肾失所养而虚损，重在调理脾胃。

丁某，女，35岁。2009年5月27日初诊。不孕近十年。2007年外院白带常规：白细胞++，阴道洁度Ⅲ度，经西医治疗已正常。其余多项检查均正常。月经正常，白带多，乳腺小叶增生（轻）,舌质淡，苔白腻。脉细。辨为脾虚湿滞，气血不足。治宜健脾祛湿，补气养血，方选丹芪四君子汤加味：西党12g，白术15g，茯神30g，炙甘草6g，人参15g，黄芪50g，丹参12g，红景天15g，鸡血藤30g，虎杖15g，藿香10g，蒲公英30g，鹿含草15g，鸡内金6g。7剂。水煎服。二诊：苔转薄白。白术增至30g，党参易人参以加强健脾之力，加白果10g祛湿止带。7剂。三诊：便秘，舌脉同前。去鹿含草、藿香，白术增至50g，加蛹虫草6g，溪黄草15g，草决明15g，火麻仁12g，淫羊藿15g。7剂。另予吴茱萸30g，分14次温盐开水吞服。四诊：白带、便秘好转。口苦，精神怫郁。去清热解毒药味，加缬草6g，生麦芽30g。7剂。 复诊诉经来少腹冷。加附子5g。虑患者有轻度乳腺小叶增生，去缬草，加山慈菇10g，土贝母10g，炮甲10g。7剂。

此后，仍宗上法，以丹芪四君子汤加山慈菇、土贝母、炮甲治疗，黄芪50克，白术10-50克，腹冷加附子、淫羊藿、锁阳，便秘加草决明、火麻仁，疲乏加仙鹤草，白带多加虎杖、蒲公英、败酱草、红藤、白果、薏苡仁或溪黄草等，恒以鸡内金、生麦芽或砂仁健脾助化。共调理近4个月，小叶增生治愈停药。1月后受孕，次年8月产子。

    按：本例除曾有白带炎症改变外，不孕相关各项检查均无异常。察其舌淡，苔白腻，脉细，语声柔缓，辨为脾虚气弱，湿热下注，重用黄芪、白术以健脾祛湿，酌加清热解毒止带之品。白带好转后，仍重用黄芪、白术健脾益气，贯穿始终，此外，抓住其乳腺小叶增生的临床表现，下病上取，每诊必加山慈菇、土贝母、穿山甲等软坚散结，破瘀通经。上病治愈，下病亦除。

六、重症肌无力案

刘某某，女，21岁。2009年1月18日初诊。周身乏力，上睑下垂，发声、吞咽、行走困难1月余。外院诊断为“全身型重症肌无力”，住院治疗1月无明显好转。现症：周身乏力，双眼睑下垂，视物模糊，发声、吞咽困难，走路需人扶持，双下肢冷感，纳少，眠可，二便调。面色白，舌淡红苔薄白，脉细。诊断：重症肌无力ⅡB型（中度全身型），证属脾肾阳气虚弱，寒湿阻滞经络。治宜益气补中，健脾祛湿，温阳通络。方用益气振肌汤加减：西党15g，白术12g，茯苓15g，炙甘草5g，黄芪50g，丹参12g，夜明砂6g，晚蚕沙12g，全虫6g，蜈蚣2条，淫羊藿15g，附片6g，红参15g，仙鹤草30g，五加皮5g，白蒺藜30g，牛膝20g。14剂。外治法如上，嘱一直坚持，直至痊愈。

2009年2月11日二诊：食纳渐增，乏力减轻，眼能半开。双下肢已无明显冷感。舌脉同前。前方去附片、晚蚕沙、白蒺藜、牛膝，加升麻6g、水蛭5g、肉桂2g、砂仁6g、鸡内金6g。14剂。

2009年2月25日三诊：病情继续好转，诉腰酸。去白术、水蛭、肉桂，加苍术50g、杜仲10g、巴戟天12g。14剂。

此后，视物模糊加谷精珠，腰痛加熟地、三七、生鹿角、仙茅、菟丝子，情志不舒加溪黄草……服完77剂，病已近愈，视力明显提高，精神稍差，月经色暗，淋漓不尽，左乳刺痛，乳下部压痛。予丹芪四君子汤合金铃子散，加仙鹤草、灵脂炭、蒲黄炭、益母草、蒲公英、马蔺子、鸡内金，21剂。服完已无不适，以第2诊处方加减，10剂，制成蜜丸服用。随访3年未复发。

按：重症肌无力属于难治性疾病，我国南方发病率较高。患者来诊前，多经西医或中西医治疗而病情反复。刘师以内服中药配合艾灸治疗本病，疗效较为显著。外用灸疗，健脾祛湿，温肾助阳；内服补、消、通相结合，祛除病理产物，恢复机体阴阳气血之平衡；嘱患者在用眼、饮食起居等方面加以注意，消除诱发、加重因素。愈后需继服3个月至半年巩固疗效。少数患者可在数年后因劳累等原因出现轻微反复，如眼疲劳、抬眼稍觉费力，继服上方加减可迅速恢复。

中医治疗本病，从脾阳、肾阳、肾阴论治者众，从肝从风论治者次之，亦可见从水湿痰浊、气血、经络、卫表论治者。刘师治疗本病，注重脾胃，并从肝肾、阴阳着眼，兼顾风、湿、络阻，佐以明目、助化，擅用血肉有情之品消瘀、祛风、益肾，临证药味、剂量亦有其独特之处，值得进一步研究。