王××，女 ，4岁，2014年10月10日初诊，从2014年4月开始，皮肤出现成片出血点，当地医院诊断为血小板减少性紫癜，用免疫球蛋白激素治疗半年，现食入不化，盗汗，现服用强的松5mg/d， 血常规(9.4.):白细胞11.17×109/L，血小板60×109/L，淋巴细胞：5.82×109/L↑血常规（10.6.）：血小板：258×109/L，淋巴细胞：6.08×109/L，大便干结，舌红苔白腻，散布芒刺，脉细数。中医诊断：脾肾两虚，血分有热 ，处方：太子参10g，白术6g，茯神6g，炙甘草6g，黄芪20g，丹参6g，水牛角10g，鹿角6g，丹皮5g，赤芍6g，生地黄10g，龟板10g，阿胶6g，骨碎补6g，鸡血藤20g，鸡内金5g。14剂，水煎服，每日3次，每日一剂，嘱患儿家属采松针捣碎 ，以开水烫后铺在药罐底部，与药同煎。二诊大便干结情况好转，继续守方。三诊患儿服药后腹泻，日2-3次，周身瘀斑，复查血常规：白细胞12.5×109/L，血小板36×109/L，血红蛋白114g/L，中性粒细胞及单核细胞均上升，舌淡红苔白有芒刺，脉滑细数。处方：太子参10g，白术6g，茯苓6g，炙甘草5g，黄芪10g，丹参5g，鹿角6g，生地10g，丹皮5g，水牛角6g，紫草6g，紫苏叶5g，杏仁6g，炙枇杷叶15g，骨碎补6g，鸡内金5g。水煎服，日一剂，一日三次。四诊腹泻仍存，红细胞、血红蛋白及血小板均低于正常值，舌淡红苔白润，处方：太子参6g，白术5g，茯苓5g，炙甘草3g，黄芪10g，丹参6g，补骨脂6g，骨碎补5g，紫草3g，鸡血藤10g，龟板10g，藿香6g，葛根10g，水牛角6g，薏苡仁10g，鸡内金5g。煎服法同前。五诊复查血常规（2.13.）血小板34×109/L↓，血红蛋白105g/L↓，（2.21.）血小板110×109/L，红细胞3.79×1012/L↓，（3.4.）血小板40×109/L↓，血红蛋白100.1g/L↓，红细胞3.41×1012/L↓，前方去紫草、补骨脂、水牛角、薏苡仁、葛根、藿香，加熟地、黄精、麦芽、生晒参、鹿角胶、龟甲胶，改太子参为党参。嘱患儿勿看电视、吃咸菜，嘱患儿家属注意勿让患儿感冒。3月27日六诊，向心性肥胖稍减，大便恢复正常，每日1-2次，血小板8.2×109/L，舌淡红苔白，脉滑数。仍续上方，太子参易党参，去熟地、黄精、生晒参，加女贞子、金樱子。5月15日七诊，5月14日复查血小板52×1012/L，面色黄暗，舌淡红苔薄白，脉细滑。前方去女贞子、黄芪，加熟地，嘱松针50-60g铺于罐底同煎。7月3日八诊，在家撞到后流鼻血，复查血小板38×109/L，舌淡苔白，脉滑稍涩。复用黄芪，再加蝉花、仙鹤草、白茅根。8月7日九诊，在家期间曾发作支气管肺炎，入当地医院诊断为支气管肺炎、上呼吸道感染、免疫性血小板减少症。查血小板：55×109/L,（8.6.）出院复查：血小板:77×109/L。现激素性肥胖消减，精神可，大腿内侧少许针尖样出血点皮损（既往血小板减至20-30×109/L时才有），面色略青黄。舌红稍有芒刺，苔白，脉濡。处方易当归为丹参，去红参，加生晒参、生地、麦芽。9月4日十诊，发口腔溃疡，停服中药两天，大便2日一行，两次复查血小板：69×129 /L和150×129/L，舌淡红苔白，脉滑细。前方加阿胶，28剂。10月9日十一诊，复查血小板56×129/L，淋巴细胞计数2.98↑，环孢素停半年，激素停一年。现感冒前汗出甚，形貌已正常，面色稍黄。舌淡红苔薄白，脉细滑。复入水牛角、牡丹皮、赤芍、仙鹤草、紫草、生地黄，去砂仁、鸡内金、骨碎补，11月6日十二诊，面黄暗，唇红，舌上多红点如淡草莓。复查血小板：10.28:70×109/L↓11.5:47×109/L↓，血小板指数较前升高，前方去水牛角、牡丹皮、赤芍、仙鹤草、紫草、生地黄，入鸡血藤、鸡内金、淫羊藿、附片、熟地黄，又28剂，12月4日十三诊，患儿受寒，咳嗽、有稠痰，鼻塞、流涕10天，静滴后发热一次，查血小板：101×109/L，中性粒细胞1.44×109/L，中性比率28.6%，淋巴比率63.6%，舌淡红苔白，脉滑细数，指数已正常，在前方基础上加入理气化痰止咳之药，如法夏、陈皮、杏仁、炙枇杷叶等，并嘱头三剂放入一片生姜及一颗红枣。后患儿每月一诊，但都因他证来诊，血小板指数一直维持在正常范围。

   按：血小板减少性紫癜属于中医学中的“血证”、“衄血”、“发斑”等范围内，表现为离经之血从非常道而出，本例患儿主要为皮肤大片紫斑为主要表现，应为“肌衄”之属。《诸病原候论》云:“斑毒之病乃热气入胃,而胃主肌肉,其热夹毒蕴积于胃,毒气蒸发于肌肉,而赤斑起,周匝遍体”。《景岳全书》指出:“盖动者多由于火，火盛则逼血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存”( 《景岳全书·血证》) ，由此可推测肌衄的病机为（风）热（毒）邪伤于肌腠，留而不去,郁而化热,灼伤脉络；或热毒内蕴,热淫腠理,伐营动血,迫血妄行,血瘀肌腠,发为紫斑。又或热毒深入,伤及脏腑,脾气受伐,脾不统血,故血溢于脉络间,斑癜成矣。此为发病急者，又有出血不著或血止标缓状态，责之为脾肾气虚，脾虚气弱则不能摄血，血不归经而溢于脉外，显于皮肤之上，肾阴不足则虚火内扰而致血离经，肾阳亏虚者，火不归元，阴寒凝于下，无根之火浮于上，阴阳相错，血行脉外。所以，病邪之属在外则为热，在内责之肝脾肾之亏虚，后又有热瘀脏腑而成反复发作之势。西医学中，免疫性血小板减少性紫癜也称特发性特发性血小板减少性紫癜，属自身免疫性出血性疾病，病因尚不明确，目前明确的是由内源性抗血小板抗体增加而导致单核巨噬细胞系统破坏血小板过多，从而造成血小板减少。目前一般认为，其诱发因素主要包括感染、免疫、药物及遗传因素等，其中免疫因素最为重要。儿童发病前通常有病毒感染史。

    本案中患儿突发紫斑，病势延绵，初诊处以丹芪六君子汤+犀角地黄汤，三胶滋阴填髓，骨碎补、鸡血藤助补肾活血，鸡内金以化食药。邪热壅于脉，又有食入不化，盗汗等表现，故补益脾肾，攻补兼施，重在补益。以六君子汤类顾护脾胃为刘炳凡老一派必用之法，脾胃一固，再施攻补，则事半功倍。处方同时，刘师嘱病家以松针捣碎为药席与他药同煎，却是首次听闻，松针在《本草纲目》中记载：“味苦、温、无毒，久服令人不老，轻身益气，主治风湿疮，安五脏”。《本草再新》载：“入心、脾二经”，现代研究发现松针在镇痛、抗炎、镇咳、祛痰、抗突变、降血脂、降血压、抑菌、抗血小板凝集等方面有良好效果，然用于治疗血小板减少性紫癜却少有记载，唯民间验方和治疗紫癜之健脾止血凉血方中有所提及，盖因松针有“久服令人不老”之抗氧化作用，又有抗炎抗病毒之效，可增强人体免疫力，故放入用以提升人体自然疗能，二诊时患儿大便由干结渐转正常，可视为有所好转之象，因热毒伐津，肠液亏少而致大便干结，脾运津生而大便情况好转，然三诊时大便情况转为泄泻，日2-3次，周身瘀斑，复查血小板仍极低，白细胞极高，刘师对此转变颇为放心，嘱病家安心，此时多泻可除邪。吾心生疑惑，小儿为稚阴稚阳之体，又见白细胞居高不下，血小板无复原之势，说明患儿自身免疫仍然极低，难道不会泄阳太过而伤阴，从而加重血小板减少？从文献记载看，服药时腹泻，又有热毒内蕴，若余证有所好转，单单腹泻可视作排毒作用，只要腹泻不重则可守方续药，刘师续前方又添紫草凉血，因患儿咳嗽偶作，入苏叶、杏仁、炙枇杷叶以发表润肺止咳，可见处方在治疗本病的同时兼顾了止咳，润肺亦可通调水道，轻宣肺气以制肠道水湿下注，稍有“逆流挽舟”之意。四诊腹泻仍存，红细胞、血红蛋白及血小板均低于正常值，但舌象趋于正常，续上方加入藿香6g，葛根10g，薏苡仁10g，刘师亦觉水湿之邪稍重，藿香除湿浊，葛根止泄泻，薏苡仁去湿热，共为化湿止泻之组，余证有好转，故守方不变。五诊时病家不定时监测血象变化，发现血小板有一时升高，后又复降，说明患儿体质未定，易因诱因而致病情反复，但总体趋势来看依然在好转，大便一实则去紫草、补骨脂、水牛角、薏苡仁、葛根、藿香，加熟地、黄精、麦芽、生晒参、鹿角胶、龟甲胶，改太子参为党参。继补其脏腑之虚，以熟地、黄精、生晒参、党参补精益气，鹿龟二胶亦养阴益精，佐以麦芽健脾和胃，疏肝理气。嘱患儿勿看电视、吃咸菜、勿感冒，盖因“久视伤血”，“咸入肾……食咸，则脉凝泣而变色”，而感冒时的病毒感染亦加重病情，肝脾肾三脏亏虚则血脉瘀塞，病情恶化，刘师从饮食及日常习惯强调对患儿的养护，正是考虑到环境对人体的影响。六诊时向心性肥胖稍减，大便正常，每日1-2次，但血小板降至8.2×109/L，仍续上方，太子参易党参，去熟地、黄精、生晒参，加女贞子、金樱子，方意不变，女贞子益肾补精，金樱子止衄补肾，女贞润滑，金樱燥涩，一润一涩相合，补肾而不伤津液，七诊有所好转，血小板指数稍升高，以守为要，试去黄芪、女贞，而仅入熟地，重在养阴，八诊由于摔倒，复伤血脉，故复用黄芪，再加蝉花、仙鹤草、白茅根益气止血。九诊血小板:77×109/L，面色略青黄，激素性肥胖消减，精神可，大腿内侧少许针尖样出血点皮损，既往血小板减至20-30×109/L时才有。舌红稍有芒刺，苔白，脉濡。处方易当归为丹参，去红参，加生晒参、生地、麦芽。血小板指数逐步上升，方旨由专事养阴转为气血兼顾，仍佐以顾护脾胃，十诊时发口腔溃疡，大便2日一行，两次复查血小板为69×129 /L和150×129/L，舌淡红苔白，脉滑细。口腔溃疡的同时又大便结，盖因阴虚火旺所致，前方加阿胶补血活血，阴血生而火自匿，十一诊复查血小板56×129/L，感冒前汗出甚，血小板指数维持在较低水平，感冒前汗出乃人体正气与病邪相争之貌，示机体免疫力有所恢复，汗出甚则为免疫力尚未全复，方中复入水牛角、牡丹皮、赤芍、仙鹤草、紫草、生地黄，去砂仁、鸡内金、骨碎补，又以犀角地黄汤加凉血止血养阴之品加强巩固血象，十二诊时面黄暗，唇红，舌上多红点如淡草莓，复查血小板（10.28）:70×109/L↓，（11.5）:47×109/L↓，血小板指数较前升高，前方去水牛角、牡丹皮、赤芍、仙鹤草、紫草、生地黄，入鸡血藤、鸡内金、淫羊藿、附片、熟地黄，指数反复升降，刘师改凉血止血为补益肾之阴阳，试从固元培本而激发机体自身调节能力，至十三诊，血小板指数已正常，其母主诉他证来诊，患儿除外感症状外，体貌、食寐均正常。

    总结：由本案可知，该小儿血小板减少性紫癜突发且病势延绵，辩证为脾肾两虚，血中有热，若病势急而牵连神志异常，则可辨证为外邪深重，热毒内蕴。辨证准确乃是中医临床之首要关键，是决定方药主旨的核心，行军布阵的方向一定，则遣兵调将无可大错，若方向一错，丛生变证，反为其乱，病患危矣。整个处方过程中，刘师一直选用丹芪六君子汤+犀角地黄汤为主方，随证加减，守方续方，运用得宜，根据患儿病情，偶有调整，但主旨未变。

    本例中小儿本大便结，服药后腹泻，复而又结，查大便之象是判断津液气血是否充足的指标之一，患儿曾反复入他院诊疗，点滴数十天，本阴虚而又损阳，已成阴阳两虚之势，故大便干结难解，服中药后有一时缓解，但因体质未复，难以维持，效后更方则又复干结，故养阴益气之属当贯穿始终，治主证而兼证易除，相得益彰。

    本案患儿血小板指数反复多次，然处方并未大动，只在有外感病证和他证明显时有所改动，刘师小心斟酌，却不为病情跌宕所左右，力持初衷，以脾胃为中土，凉血止血、养阴益气、填精益髓之品交互运用，最后在激发自身元阴元阳的基础上，巩固了血小板指数，故既要在肯定自身判断下坚持方旨，又要在未效之时果断转向，其效不可强求，其方不可拘泥，其时拿捏得当，方可得效。