肖再华，女，70,2014年10月29日初诊
口腔黏膜疼痛3月余，遇辣痛甚，伴口干、尿频，小便频，夜尿2-3次，睡眠欠安，大便不畅，舌淡红苔薄白，脉细。可见左侧智齿旁2x2cm大小类圆形病变，色稍暗红，右侧两牙列连线交点处类圆形白色病变，外院病理诊断：口腔扁平苔癣，经西药治疗乏效。
病机：脾开窍于口，口腔粘膜病变乃脾病之外在表现。脾气亏虚，水湿运化不利，故口腔局部溃疡久不愈合，伴大便不畅，郁久化热伤阴，故口干，小便频多或因膀胱湿热，或因高年肾虚，先从湿热论治。
辨证：脾气亏虚，湿热结聚，郁久阴伤。
选方：丹参黄芪四君子汤加味。
处方：白参15 白术12 茯神15 炙甘草6 黄芪30 丹参12 山慈菇12 土贝母15 炮甲3 薏苡仁15 砂仁4 蒲公英25 太子参15 石斛15 鸡内金6 麦芽15 x7
按：本案西医诊断为口腔扁平苔癣，西医治疗无明显疗效，中医与典籍中“口藓”、“口破”等相似，病机多由情志、气滞血瘀、邪毒蕴聚口腔，治以调理气机、活血化瘀、清热解毒为多。本例患者以口腔黏膜疼痛伴口干、尿频、便结为主证，从脏腑辨证，腑气不通，膀胱气机紊乱，夜尿频多，从气血津液辨证，气血亏损而致瘀，大便不畅，津气不能上承，口干，上焦水道不通，水液从小便自利，尿频，从六经辨证，口干、小便利、大便鞕，脉细，又津亏血少，其证属阳明，牙列连线白色病变色稍暗红，为久郁气虚之表现，黏膜为口肉，当属脾气虚。综合考虑，当先实脾气为基础，辅以散瘀祛湿之类。方用丹芪四君子汤加味，丹芪四君子以补益气血为本，山慈菇、土贝母、炮甲软坚散结，口腔糜烂日久，疼痛不已，湿热邪毒聚集，非攻不能散，故入上三味为将，薏苡仁、蒲公英去湿热解瘀毒，助攻散而行水液，又入太子参、石斛平添生津养阴辅助阴液行气通便，太子参尚有补气作用，辅丹芪四君子增补气之效，顾及药物伤胃之可能，入砂仁、鸡内金、麦芽养护脾胃以期胜药。全方宗刘炳凡老脾胃学说，时时顾护脾胃的基础上，抓主证，突出重点，补中有攻，攻补兼施。
颜师姐所列病机，虽寥寥数语，但脾虚主要病机一定，万法归宗，顾护脾胃，无论清热祛湿解毒或补益肾气，都无碍用药。
二诊（2014.11.5.）：病损面积减小50%，疼痛减轻。目蒙目痒，无分泌物，睡眠欠安。舌尖红苔薄白，脉细。
病机：心肝火旺，守方去薏苡仁，蒲公英，加黄连3，淡竹叶5，白蒺藜15，以清性安置后，黄连尚能燥湿，白蒺藜尚可祛风止痒。
处方：白参15 白术12 茯神15 炙甘草6 黄芪30 丹参12 山慈菇12 土贝母15 炮甲3 太子参15 石斛15 黄连3 淡竹叶5 白蒺藜15 砂仁4 麦芽15 鸡内金6 x7
按：前方补气生津清热，祛除湿热又增强自身抗病能力，病损疼痛减轻，二诊诉目蒙目痒，无分泌物，目为肝窍，目蒙目痒为肝阴虚而受风之象，无分泌物为湿热之邪已消，故方中去薏苡仁、蒲公英，肝阴虚而阳不入阴，夜寐不安，虚火上炎扰心，而舌尖红，加入黄连、淡竹叶清心安神，白蒺藜祛风止痒去目蒙。
三诊（11.12.）：服上方两侧病损均愈合，昨日左侧复发，目蒙无好转。
病机分析：仍以祛湿解毒为主。上方去淡竹叶、白蒺藜、太子参易为北沙参，茯苓易为土茯苓，炮甲增至5g，加薏苡仁15，白薇10
处方：白参15 白术15 土茯苓15 炙甘草5 黄芪25 丹参10 山慈菇12 土贝母15 炮甲5 北沙参15 石斛15 黄连5 白薇10 薏苡仁15 砂仁4 麦芽15 鸡内金6 x7
按：三诊病情进一步好转，稍有反复，目蒙仍存，目痒、寐不安消失，故去淡竹叶、白蒺藜，易太子参为北沙参，增阴液为主，辅以补气，阴液上承于目而目蒙可除，土茯苓解毒力强，又兼除湿，炮甲软坚散结，去顽证，故增量以加强攻毒散瘀之效，复加薏苡仁清热利湿，以清余邪，白薇除虚热，《本草纲目》中属“阳明经”，口腔黏膜反复溃疡，推测有阴虚而热及阳明，以白薇除脾肾二脏虚热，则溃疡愈而热气除。
按：本例经调制2,7剂病愈其半，14剂愈其大半，疗效可鉴，刘炳凡脾胃学流派主张临床“病、证、症、脾胃”相结合，刘师继承了这一学术思想，我们在本例中可以看到其“四结合”的脉络：
病：口腔扁平苔藓、本病临床表现为口腔粘膜糜烂，基地不平，局部灼热疼痛，进食刺激性疼痛明显，可伴霉菌感染，刘师认为，口腔扁平苔藓是口腔癌前病变之一（口腔癌前病变还有口腔溃疡、口腔白斑、口腔红斑）需要及早治疗。其处方用药也体现了这一思想。用山慈菇、土贝母、炮甲、有人等具有软坚散结、抗癌消瘤作用的中药进行治疗，前三位一直应用，薏苡仁偶尔去之。
证：本例尚有局部溃烂、灼热疼痛，口感尿频等湿热阴伤表现，故加土茯苓、砂仁、黄连、蒲公英、太子参北沙参、石斛、淡竹叶等解毒祛湿、清热养阴制品、
症：口干目蒙用石斛、目痒加白蒺藜。石斛性味甘淡微咸寒，功能益胃生津，滋阴清热。用于阴伤津亏，口干烦渴，病后虚热，目暗不明等。有中成药名“石斛夜光丸”者。白蒺藜苦、辛、平，入肝经，平肝解郁，祛风明目，故用其清热明目祛风止痒、
脾胃：刘炳凡脾胃流派素重脾胃，脾主运化水湿，故老师以丹参黄芪四君子汤为地方健脾益气。本例湿热证具，用清热解毒祛湿药味较多，恐寒凉伤胃，影响消化功能，故加麦芽、鸡内金助化。
