一．概念

 胃食管反流病（GERD)是指胃内容物反流入食管而引起不适症状和（或）并发症的一组疾病。其出现的典型症状主要有烧心、反流（含酸味或仅酸水称反酸）等，可伴有食管外症状，如咳嗽、哮喘等。部分患者可无症状，但有反流性食管炎和Barrett食管。

二．临床类型

  GERD可分为非糜烂性食管炎（NERD),反流性食管炎（RE)或称糜烂性食管炎（EE)和Barrett食管（BE)三种类型，有的学者认为GERD的各个类型相互独立，相互不转化或很少转化。但有的学者认为此三者之间可能有一定的相关性。 NERD是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见BE和食管损害，RE是指内镜下课件食管远段破损，BE是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代，分为短段（小于3cm）和长段（大于3cm），国外学者提出应有肠上皮化生存在。在GERD的三种疾病形式中，NERD最常见，RE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血，BE有可能发展为食管癌。

三．诊断

 （一）临床表现

1.主要症状为烧心、反流（含酸味称反酸）。

 2.其他少见或不典型症状包括以下一种或多种，如上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹部不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，胸骨后疼痛可酷似心绞痛，称非心源性胸痛。

 3、此外，还有可能出现食管外症状，如反流致肺部则有可能引起慢性咳嗽、咳喘发作，如反流致咽部及耳道，可引起慢性中耳炎等症状。

（二）诊断要点

①根据GERD症候群做出诊断；②上消化道内镜检查：有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症，如食管孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等；③诊断性治疗：对于拟诊患者或怀疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是消化内镜检查阴性时候。可采用PPI诊断性治疗，服药后如症状明显改善则支持酸相关GERD的诊断。④胃食管反流证据的检查：24小时食管PH或胆汁监测，上消化道X线钡餐检查，放射性核素检查。⑤其他：下食管括约肌测压，滴酸试验等对疾病的诊断与评估有助。频繁发作的胸痛应作心电图等检查，除外心绞痛。

1. NERD的诊断

NERD的诊断主要依赖症状学特点进行诊断：典型反流症状；内镜阴性；排除其他疾病。24小时食管PH试验及症状指数（SI)分对NERD的判定及与功能性烧心鉴别有一定的价值，PPI试验在NERD的诊断方面有重要意义。

2.RE的诊断：

 内镜检查时确定有无RE的主要方法，反流性食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级：

 正常：食管无破损。

  A级：食管有破损，但无融合，病灶长径小于0.5cm。

 B级：食管有破损，但无融合，病灶长径大于0.5cm。

 C级：食管有破损且有融合，范围小于食管周径的75%。

D级：食管有破损且有融合，范围大于食管周径的75%。

 3.BE的诊断

BE本身不引起症状，其诊断主要根据内镜检查和食管粘膜活检。

①内镜检查 正常时鳞-柱状上皮交界(SCJ)在是挂下端形成界限清楚地吃撞线及“Z线”与EGJ（内镜下胃食管交界标志）一致。发生BE时Z线上移，遗留柱状上皮；或Z线上方出现的柱状上皮粘膜，可呈锯齿状、岛状、舌状（橘红色）。

②病理学诊断 一般采用四象限活检法，组织分型：a、贲门线性；b、胃底线性；c、特殊肠化生型。并可伴有异性增生。

四、中医辨证分型

（一）肝胃不和型：

主要症候：1.反酸，2.烧心，3.两胁胀满，4.嗳气

次要症候：1.纳差，2.情绪不畅则加重，3.打嗝，4.恶心

舌脉像：舌苔白或薄白，舌质红，脉弦。

证型确定：舌脉像符合，具备主症两项，和次症一项或两项

（二）肝胃郁热型：

主要症候：1.反酸，2.嘈杂，3.胸骨后灼痛，4.两胁胀满

次要症候：1.心烦，2.易怒，3.口干口苦，4.大便秘结

舌脉像：舌苔黄厚或黄腻，舌质红，脉弦滑。

证型确定：舌脉像符合，具备主症两项，和次症一项或两项

（三）脾胃虚寒型：

主要症候：1.反酸，2.泛吐清涎，3.胃脘隐痛，4.大便稀溏

次要症候：1.纳差，2.胃脘胀满，3.喜暖喜按，4.遇凉则发

舌脉像：舌苔白薄或白腻，舌质淡红，脉沉细或弦细

证型确定：舌脉像符合，具备主症两项，和次症一项或两项

（四）痰湿内阻型：

主要症候：1.反酸，2.泛吐清涎，3.胃脘胀闷，4.大便细软

次要症候：1.纳差，2.恶心不舒，3.口渴不欲饮，4.四肢沉重

舌脉像：舌苔薄白或白厚，舌质红，脉弦滑

证型确定：舌脉像符合，具备主症两项，和次症一项或两项

（四）气虚血瘀型

主要症候：1.反酸时久，2.胸骨疼痛，3.吞咽困难，4.咽部异物感

次要症候：1.面色无华，2.倦怠乏力，3.形体消瘦，4.口干舌燥

舌脉像：舌苔白厚，舌质暗红或有瘀斑，脉弦涩或弦细

证型确定：舌脉像符合，具备主症两项，和次症一项或两项

五、治疗 

（一）GERD的治疗目标：

1.首先是缓解症状，提高生活质量，预防并发症。

2.对于EE则在缓解症状的基础上治愈食管炎，可见内镜检查食管炎的病理形态学变化基本消退或显著改善，修复损伤预防复发。

3.对Barrett食管应延迟其病程，目前尚无足够的循证医学依据，正式BE能否逆转，BE伴有糜烂性食管炎、及反流症状者，则建议采用大剂量PPI治疗，病提倡长期维持治疗，以截阻其病变发展和预防并发症。

（二）一般治疗原则：

 1.改善生活方式是GERD的基础治疗，包括床头抬高、睡前3消失不再进食，避免高脂肪食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等），戒绝烟酒，减肥。

2.体重指数提高是危险因素，减轻体重可减少反流症状。

3.根据病情进行标本结合，采用综合性和个体化的治疗原则。

（三）西医治疗

1.初始治疗：H2RA仅适用于轻、中度GERD，对GERD食管炎的愈合率60%-70%，烧心症状缓解率50%，长期疗效不佳。

2.PPI抑酸能力强，是治疗GERD最常用药，GERD食管炎为首选，4、8周治愈率分别为80%、90%。标准剂量口服8周。无效剂量加倍或更换新一代PPI（如雷贝拉唑、埃索美拉唑等）。

3.NERD的治疗首选PPI，疗程未定，一般不少于8周。

4.经验治疗：具有典型烧心、反酸，无报警症状可给予经验性治疗，即PPI标准剂量，每日2次，1-2周。GERD患者服药3-7天无症状可缓解（80%）。如有40岁以上，体重减轻，出血，吞咽困难等报警症状，则应首先进行内镜检查，以明确诊断。

5.维持治疗：是巩固疗效、预防复发的重要措施，之力啊应个体化，用最小剂量达到长期治愈的目的。由于GERD是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%。故初始治疗后，通常采用维持治疗，目前维持治疗的方法有三种：①原剂量或减量维持：维持原剂量或减量应用PPI，每日一次；②间歇用药：PPI原剂量，隔日一次，如反复应增至足量；③按需治疗：PPI原剂量，仅用于出现症状，缓解后即停药。采用哪一种维持治疗方法，主要由医师根据患者症状及食管炎分级来选择药物分级与剂量，通常严重的反流性食管炎（LAC-D级）需足量维持治疗，NERD可采用按需治疗。

6.Barrett食管治疗用药PPI尚无定论，一般建议剂量PPI治疗或长期维持治疗。

7.控制夜间酸突破（NAB）是治疗NERD措施之一，包括调整PPI用量、睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI。

8.对PPI治疗失败者，应寻找原因，如服药依从性差、个体差异、内脏敏感，同时采用中西医结合治疗，以提高疗效。

9.对抑酸剂疗效不佳，特别是伴有胃排空延迟的CERD可联合应用促动力药，如多潘立酮、依托必利等。

10.手术治疗：包括开腹和腹腔镜下外科手术，如胃底完全折叠术和胃底部分折叠术，临床观察显示相当一部分患者术后仍需规则用药，不能降低食管腺癌的风险。现已证实有癌变的BE患者原则上应进行手术治疗。

11.内镜治疗：包括内镜下针式射频治疗，胃底腔内折叠全层缝合术，及注射治疗。由于远期效果尚未明确，应谨慎对待。伴有异型增生和内癌的BE患者，超声内镜检查排除淋巴结转移后，可考虑内镜切除术，一般认为大多数GERD患者的症状和食管损伤可通过药物治疗得到控制，如无效时，应重新考虑诊断是否正确，或调整剂量。

 （四）中医辨证治疗

 1.肝胃不和型：

治则：疏肝理气，和胃降逆

方药：柴胡舒肝散加减，柴胡、白芍、陈皮、枳实、香附、川芎、炙甘草。

 2.肝胃郁热型：

治则：清肝泻火、和胃降逆

方药：左金丸加减，黄连、吴茱萸、栀子、黄芩、乌贼骨、煅瓦楞子

 3.脾胃虚寒型

治则：健脾温中、疏肝理气

方药：理中汤加减，理中汤加减，党参、茯苓、黄芪、炒白术、干姜、炙甘草

 4.痰湿内阻型

治则：化痰祛湿、和胃降逆

方药：温胆汤加减，陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、竹茹、枳实

 5.气虚血瘀型

治则：益气养阴、化痰散结

方药：启膈散加减，沙参、茯苓、郁金、砂仁（后下）、贝母、丹参荷叶蒂、酒军、肉豆蔻、合欢皮、夜交藤

疗效标准：

（一）GERD疗效标准

1.治愈标准

①症状消失；

②食管PH及压力测定、内镜及活组织检查恢复正常；

③食管狭窄合并症消失，裂孔疝修补完好。Barrett食管腺上皮无异性增生。

2.好转标准

①症状减轻

②钡餐检查及内镜、活组织检查病变改善

③24小时连续测定食管PH及压力，各项指标均好转。

（二）RE内镜疗效标准：按内镜复查的积分判断疗效：内镜分级0级为0分，Ia级为1分，Ib级为2分，Ⅱ级为3分，Ⅲ为4分。治疗后内镜积分为0分者为痊愈；内镜积分减少2分者为显效；积分减少1分者为有效；积分无变化或增加者为无效。