肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。本病相当于中医病名国家标准的肝积，认为其发病乃多种原因导致肝络瘀滞不通，肝体失却柔润，疏泄失职所致。

【诊疗规范】

[西医诊断要点]

一、诊断依据 

主要指征：

（1）内镜或食管吞钡X线检查发现食管静脉曲张。

（2）B超显示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉直径大于1.4cm。脾静脉直径大于1.0cm。

（3）腹水伴腹壁静脉怒张。

（4）CT示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例大于0.05，脾大。

（5）腹腔镜或肝穿刺活检诊断为肝硬化。

以上除（5）外，其他任何一项结合次要指征可以确诊。

次要指征：

（1）化验：一般肝功能异常（A/G倒置蛋白电泳A降低，RG升高；血清胆红素升高；凝血酶原时间延长等），或血清透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽（pⅢp）、单胺氧化（MAO)、腺苷脱氨酶（ADA）、板层素（LN）增高。

（2）体征：肝病面容（脸色晦暗无华），可见多个蜘蛛痣，面色暗，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，男性乳房发育。

 以上化验及体检所列，不必悉备。

二．病因诊断依据

 1.肝炎后肝硬化需要HBVM（任何一项）或HCVM(任何一项）阳性，或有明确重症肝炎病史。

   2.酒精性肝硬化需有长期大量嗜酒病史（80g/d，10年以上）。

 3.血吸虫性肝纤维化需有慢性血吸虫病史。

 4.其他疾病引起的肝硬化需有相应的病史及诊断，如有长期右心衰或下腔静脉阻塞，长期使用肝损药物，自身免疫性疾病，代谢障碍性疾病等。

三．分类标准

1.按国际Child（Child-pugh）评分分级，        

A级：总分〈6分；B级：总分6~9分；C级：总分大于或等于10分

2.依据2000年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会所指定肝硬化分期。

代偿性肝硬化：指早期肝硬化，一般属Child-pugh A级。虽可有轻度乏力，食欲减退或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍大于或等于35g/L,胆红素小于35mol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT和AST有轻度升高，AST可高于ALT,r-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水，肝性脑病或上消化道出血。

失代偿性肝硬化：中晚期肝硬化，一般属于Child-pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清蛋白小于35g/L,A/G小于1.0，明显黄疸，胆红素大于35mol/L,血清AST和ALT升高，凝血酶原活动度小于60%患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。但无或上消化道出血。

[鉴别诊断]

1.与表现为肝大的疾病鉴别：主要有慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病、某些累积肝的代谢疾病和血液病等。

2.与某些腹水和腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性细胞炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢肿瘤等。

3.与肝硬化并发症的鉴别：①上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等相鉴别；②肝性脑病：应与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等相鉴别；③肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。

[中医辨证标准]

 根据1993年11月中国中西医结合学会消化专业委员会制定。

1.肝气郁结型（含肝胃不和、肝脾不调）

主证：（1）胸胁胀满或窜痛。（2）急躁易怒，喜太息。（3）口干口苦或咽部有异物感。

次证：（1）纳差或食后胃脘胀满。（2）便溏。（3）腹胀。（4）嗳气。（5）乳房胀痛或结块。脉弦，舌质淡红，苔薄白或薄黄。

具备主证2项（其中第1项必备），加次证2项，舌脉基本符合，即可确诊。

2.脾虚湿盛证

主证：(1）纳差或食后胃脘胀满。（2）便溏或粘滞不畅。（3）腹胀。（4）气短、乏力。（5）舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻。

次证：（1）恶心或呕吐。（2）自汗。（3）口淡不欲饮。（4）面色萎黄。脉沉细或细弱。

具备主证3项，或主证2项加次证2项，脉象基本符合即可确诊。

3.湿热内蕴型

主证：（1）面色黄染，黄色鲜明。（2)恶心或呕吐。（3）口干口苦或口臭。（4）舌苔黄腻。

次证：（1）脘闷、纳呆、腹胀。（2）小便赤黄。（3）大便秘结或粘腻不畅。（4）胸胁灼痛。脉弦滑或滑数。

具备主证（1）或其余主证中2项加次证1项，脉象基本符合即可确诊。

4.肝肾阴虚证

主证：（1）腰痛或腰膝酸软。（2）眼干涩。（3）五心烦热或低热。（4）舌红少苔。

次证：（1）耳聋耳鸣。（2）头晕眼花。（3）大便干结。（4）小便短赤。（5）胁肋隐痛，劳累加重。（6）口干咽燥。脉细或细数。

具备主证3项或主证2项加次证2项，脉象基本相符，可以确诊。

5.脾肾阳虚证

主证：（1）脾虚湿盛证部分症候或五更泻。（2）肾虚部分症候（腰痛或腰膝酸软，阳痿，早泄，耳聋耳鸣等）。（3）形寒肢冷。

次证：（1）小便清长或夜尿频数。（2）下肢水肿。（3)舌质淡胖，苔润。脉沉细或迟。

具备主证3项或主证（1）（2）项加次证2项，脉象基本符合，可以确诊。

6.血瘀证

主证：（1）胁肋如刺，痛处不移。（2）朱砂掌或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，或腹壁青筋暴露。（3）肋下积块（肝火脾肿大）。（4）舌质紫暗或瘀点瘀斑。（5）理化检查具备有血液、循环瘀滞的表现，或门脉增宽，食道静脉曲张。

次证：（1）胁肋久痛。（2）脸色晦暗。

具备主证中任一项或次证2项，即可确诊。

说明：

（1）以上各证可以相兼，如脾虚湿热型兼血瘀证，肝肾阴虚证兼湿热内蕴证等等。

（2）肝硬化腹水的辩证，原则上在上述证型的基础上加水湿内停即可，中医辩证名：鼓胀。

【入院诊断】

1.有肝功能减退症状：

（1）全身症状：消瘦、乏力、精神不振、舌淡、营养不良、夜盲、不规则低热等。

（2）消化系统症状：食欲不振、胃肠胀气、恶心、呕吐、腹泻、晚期出现中毒性鼓肠。半数患者轻度黄疸。

（3）出血倾向及贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血、贫血等。

（4）内分泌失调：可见皮肤色素沉着、蜘蛛痣、肝掌；男性性功能减退，睾丸萎缩，毛发脱落，乳房发育；女性月经不调，闭经，不育等。

2.胃镜、B超、实验室检查、和或肝穿刺活检支持肝硬化诊断。

【诊疗规范】

[一般治疗]

1.休息：代偿期适当减少活动，注意劳逸结合，活动以不疲劳为度。失代偿期应卧床休息。

2.饮食：以低脂肪（30~50g）、高热量（2500卡）、高蛋白（100g左右）维生素丰富且易于消化的食物为宜。禁酒；有腹水者应限制食盐摄入量，少盐或无盐饮食。肝功能损害严重有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质；有食道-胃底静脉曲张者，应避免进食粗糙、坚硬的食物。

[西医治疗]

目前西医治疗本病尚无有效且副作用少的药物。治疗措施应早期及时防止病情进展。代偿期肝硬化针对病因治疗，用药避免过多过杂，以免增加肝脏本身负担。失代偿期肝硬化则主要对症治疗及支持治疗。

[中医治疗]

中医汤剂，中成药，体针，穴位外敷。

 [中西医结合治疗]

1.病因治疗：根据早期肝硬化的特殊病因给予治疗。肝炎后肝硬化代偿期患者可给予抗病毒治疗；血吸虫病患者在疾病的早期采用吡喹酮杀虫治疗；酒精性肝病及药物性肝病，应终止饮酒及停用中毒性药物。

2.保肝治疗：

（1）维生素及支持疗法：

复合维生素B：2片 3次/日 。有防止脂肪肝，保护肝细胞的作用。

维生素C：0.1~0.2g/次  3次/日。有促进代谢和解毒作用。

维生素E：10mg/次 3次/日。有抗肝细胞坏死，促进肝细胞恢复的作用。

慢性营养不良者，可补充维生素B12或叶酸。有凝血功能障碍者可注射维生素K1.

失代偿期患者食欲缺乏，进食量少，且多有恶心、呕吐，宜静脉输注高渗葡萄糖液以补充能量，可加维生素C、胰岛素、氯化钾等，注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血。

（2）促进肝细胞修复和解毒药：

 复方益肝灵：2片/次， 3次/日。

 肝太乐：0.1g，3次/日。

 肌苷片：0.2g，3次/日

  3.抗肝纤维化治疗：目前抗肝纤维化药物尚停留在实验阶段，疗效尚未得到公认。如青霉胺、秋水仙碱、硫唑嘌呤等。

  4.腹水的治疗：在上述一般治疗的基础上，可采用以下方法。

（1）限制钠、睡摄入：每日钠盐控制在500~800mg（氯化钠1.2~2.0g）；轻度腹水，下肢水肿者，进食量应限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。

 （2）利尿药：

 首选：螺内酯（安体舒通）：100~400mg/d，3次/日。配合用呋塞米（速尿）：40~160mg/d，3次/日。二者常联合使用，螺内酯和速尿的剂量比例为5:2，利尿治疗以每天体重不超过0.5kg为宜，腹水消退者可将利尿药逐渐减量。

（3）放腹水加输注白蛋白：治疗难治性腹水。

 每次放腹水量在2000~3000ml，或更多，同时静脉输注白蛋白，每周可进行2~3次。其他，还有腹水浓缩回输、腹腔-颈静脉肝内门体分流术等。

 5.门静脉高压症的手术治疗：目的是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进。

 6.并发症的治疗：

（1）上消化道出血：采取急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充血容量，降低门脉压、止血等。血止后可进行食道静脉栓塞术或套扎术。

（2）自发性腹膜炎：强调早期、足量和联合应用抗生素，主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗生素，如氨苄青霉素、头孢塞污钠、头孢他啶、头孢曲松钠或奎洛酮类等，选2~3种联合应用，用药时间不得少于2周。

（3）肝性脑病：可静脉用肝脑清、谷氨酸纳、谷氨酸钾。

7.肝移植手术：是晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高患者的存活率。

8.中医汤剂

(1)肝气郁结证：治宜疏肝解郁，理气活血。方用柴胡舒肝散加减：柴胡10g、白芍15g、炒枳壳10g、陈皮10g、郁金10g、法夏10g、玄胡15g、丹参20g、拳参30g、甘草5g。水煎服。或用木香顺气丸，每次6g，3次/日。

（2）脾虚湿盛证：治宜健脾理气，活血利水。方用四君五皮饮加减：太子参15g、黄芪30g、茯苓皮30g、陈皮10g、法夏10g、广木香10g、姜皮10g、桑白皮10g、大腹皮15g、丹参30g、砂仁6g、甘草5g。水煎服。

（3）湿热内蕴证：治宜清热利湿，疏肝利胆。方用茵陈蒿汤加减。茵陈蒿30g、炒栀子10g、熟大黄5g、田基黄30g、丹参30g、炙鳖甲10g、茯苓10g、炒白术30g、炒枳壳10g、砂仁6g、炒山楂10g、甘草5g。水煎服。

（4）肝肾阴虚证：治宜滋养阴血，疏肝理气。方用一贯煎加减：生地10g、沙参15g、枸杞10g、麦冬10g、川楝子6g、淮山30g、枣皮10g、菟丝子10g、茯苓10g、丹皮10g、泽泻10g、丹参30g、制鳖甲15g、女贞子10g、旱莲草10g。水煎服。或服用六味地黄丸，每次6g，3次/日。

（5）脾肾阳虚证：治宜温补脾肾,通淤活络。方用附子理中汤加减：白参10g、制附片5g、炮姜10g、炒白术10g、仙灵脾10锁阳10g、枸杞10g、菟丝子10g、黄芪30g、丹参30g、制鳖甲10g、甘草5g。或附子理中丸，每次6片，2次/日。

（6）血瘀证：治宜通瘀行气。方用膈下逐瘀汤：桃仁10g、当归10g、五灵脂10g、赤芍10g、香附10g、玄胡10g、制鳖甲10g、丹参30g。或大黄蛰虫丸，1丸，2次/日。

 9.中成药治疗

 5%或10%葡萄糖250ml加香丹注射液20ml，静滴，1次/日。

 丹参注射液250ml静滴，1次/日。

 肝复乐片：10片/次，3次/日。

 肝喜合剂：35ml，3次/日。

 肝喜片：10片/次，3次/日。

 10.药物外治：

（1）大黄15g、甘遂5g、肉桂末5g、麝香2g，共研细末。陈醋调制储瓶备用。每次取药末0.5g，纳入脐内，胶布固定，每3日换药1次，适用于各型腹胀。

（2）葛根500g，皂角500g，上药加水4000ml，煮40min，去渣，取纱布浸药液交替在腹部湿热敷，每次1小时，每日2~3次，适用于各型积聚。

 11.针灸治疗：

 （1）以阳陵泉、阴陵泉、足三里为主穴，另在期门、内关、太冲、水分、气海、脾俞、肾俞、肝俞、三阴交中，根据辩证取穴的原则配2~3穴，平补平泻，每日1次，用于治疗各型腹胀。

（2）大椎、上巨虚、曲池、内庭、水分。采用泻法，留针30~60min，每2~4h1次。用于腹内各型聚证。

【疗效判定标准】

1.肝硬化中医疗效判定标准根据1993年11月中国中西医结合学会消化专业委员会制定。

显效：疗程（3个月）结束时：（1）症状完全消失，一般情况良好。（2）肝脾肿大稳定不变，一般情况良好。（3）肝功能（ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳）恢复正常。（4）以上三项指标保持稳定1/2~1年。

好转：疗程结束时：（1）主要症状消失或明显好转。（2）肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛或压痛，有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失。（3）肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。

无效：未达好转标准或恶化者。

2. 肝硬化腹水消退中医疗效判定标准根据1993年8月中国中医药学会内科肝病专业委员会大脸会议制订。

腹水消退Ⅰ级：腹水完全消退，B型超声检查腹水阴性，稳定三个月以上。腹水消退Ⅱ级：腹水大部分消退，临床体检轻度移动性浊音，B型超声检查腹水少量。腹水消退Ⅲ级：腹水有所消退，平脐围缩小3.0cm以上。