蒋士生教授认为胃食管反流病可表现为反酸、烧心、胃脘痛、吞咽梗阻、咳嗽等，属中医反酸、胃脘痛、痰饮的范畴，病位在脾胃，与肝关系密切，或肝胃郁热，或肝胃不和，或痰浊中阻，或痰热内蕴，治疗当以脾胃为中心，或疏肝和胃、清热解郁，或化痰蠲饮，或清热化痰，辨证论治可获良效。

 1.痰饮  痰浊中阻

曹某，男，68岁，因口吐涎沫，口周麻木15月入院。

初诊：（2015.1.14）患者因受凉后于15月前开始出现口吐涎沫，质稀，口周及舌麻木，并逐渐加重，曾在外院给予中西结合治疗无好转。现症见：口吐涎沫，质稀，口周及舌麻木，胃脘胀，无咳嗽，头晕，目胀，乏力，大便一日一行，干结。体格检查：面色淡，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。舌质淡红，苔薄白腻，脉细滑。辅助检查：慢性浅表性胃炎，慢性食管炎，幽门螺杆菌(-)。中医诊断：痰饮；证候诊断：痰浊中阻证；西医诊断：胃食管反流病；治法：健脾化痰蠲饮；处方：香砂六君子汤加味，党参20g，白术20g，茯苓15g，陈皮10g，法夏10g，淮山20g，薏苡仁20g蒲公英30g，败酱草20g，黄连6g，木香6g，竹茹10g，吴茱萸3g，砂仁6g，甘草3g，14剂，水煎，每日一剂，分两次服。二诊：（2015.02.15）前症明显减轻，稍有吐涎沫，量少，舌麻消失，口唇麻木，偶胃脘胀，头晕，目胀消失，大便调。舌质淡红，苔薄白腻，脉细滑。前方加黄芪20g，高良姜7g，21剂，每日一剂，分两次服。服药后诸症消失，随访半年无复发。服药后诸症消失，随访半年无复发。

按：此患者以口吐涎沫为主症，证属中医痰饮范畴。患者脾阳不足，不能温化水湿，水湿内停而为痰为饮；痰饮之邪停于中焦则口吐涎沫，胃脘胀；痰饮阻滞脾经，脾开窍于口，故口周麻木；津液布散失常，脑窍失养则头晕、目胀；水津不布，大肠失润则大便干结；病变脏腑在脾胃，脾胃功能恢复正常，水湿归于正化，温煦脏腑，润泽官窍，脾升胃降，诸脏和调；治疗当化痰蠲饮治其表，健脾益气培其本。柯琴曰：“经曰：壮者气行则愈，怯者着而为病，盖人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本，若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起而形消气息矣。”故用六君子汤健脾化痰，绝生痰之源，砂仁通脾肾之元气，木香以行三焦之滞气，高良姜、吴茱萸温中降逆，温化痰饮，黄连配吴茱萸寒温并用，平调寒热，并可防温中太过，竹茹清热化痰降逆，蒲公英散胃肠郁热，缓泻通下大便，诸药合用，痰饮得化，寒去而不至温太过，脾胃健而痰湿不复生。二诊加高良姜温中，黄芪益气健脾，痰饮得温则化，脾健则生痰无源，固本澄源。

2.胃脘痛  痰浊中阻                                                

刘某，男，65岁，湖南长沙人，主诉：胃脘疼痛，烧心，口吐涎沫，舌麻4月。初诊：（2015.3.14）患者因受凉后于4月前开始出现胃脘胀，烧心，口吐涎沫，质稀，舌麻木，头晕，目胀，无咳嗽，自服胃药后无好转，上症逐渐加重，纳食可，二便调。体格检查：面色萎黄，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。舌质淡红，苔薄黄腻，脉细滑。辅助检查：慢性浅表性胃炎，慢性食管炎，Hp(-)。中医诊断：胃脘痛；辨证：痰浊中阻证；

西医诊断：胃食管反流病；治法：化痰蠲饮；处方：温胆汤加味，法夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实7g，甘草3g，竹茹10g，黄连6g，吴茱萸3g，砂仁6g，生姜10g，大枣10g，14剂，水煎，每日一剂，分两次服。复诊：（2015.03.29）前症明显减轻，稍有吐涎沫，量少，舌麻消失，口唇麻木，偶胃脘胀，头晕，目胀消失，大便调。舌质淡红，苔薄黄腻，脉细滑。前方加党参15g，白术15g，继进21剂，每日一剂，分两次服。

按：此患者以胃脘痛、烧心、口吐涎沫为主症，证属中医胃脘痛范畴。患者素体脾胃虚弱，加之感受寒邪，脾胃更伤，脾失健运，水湿内停而为痰为饮；痰饮之邪停于中焦，胃失和降，胃气上逆，则口吐涎沫，痰饮化热，灼伤胃络，故胃脘胀、烧心；脾开窍于口，痰饮阻滞经络则口周麻木；痰浊蒙蔽脑窍，则头晕、目胀；病变脏腑在脾胃，治疗当化痰蠲饮治其标，健脾益气培其本。温胆汤出自《世医得效方》，理气化痰和胃，主治痰饮，方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕；竹茹甘而微寒，清热化痰，除烦止呕；半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞；陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，理气化痰之力增；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性，甘草调和诸药。故一诊用温胆汤理气化痰和胃去痰饮，加黄连、吴茱萸平调寒热，加强降逆化饮之功，二诊痰饮渐去，加党参、白术健脾绝生痰之源，诸药合用，痰饮得化，脾胃健而痰饮不复生。                                                

2.反酸  肝胃郁热证

    叶某，女50岁，因胸骨后灼热梗阻反酸半年入院。初诊：（2014.8.14）患者性情急躁，平素喜食辛辣，油炸之物，无明显诱因于半年前开始出现胸骨后及胃脘灼热，梗阻感，进食后明显，咽部异物感，口周及舌麻木疼痛，反酸，口干口苦多饮，心烦，无咳嗽，无反酸及嗳气，目涩，大便一日一行，干结，尿黄，寐安。既往有肾结石，颈椎病病史。体格检查：面色潮红，口唇红，唇周干裂，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。舌质红，苔薄黄，脉弦数。胃镜：慢性浅表性胃炎，Hp(-)。中医诊断：反酸；辨证：肝胃郁热证；西医诊断：胃食管反流病；治法：疏肝和胃，清热解郁。处方：小柴胡汤合乌贝散加味。党参15g，柴胡12g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，法夏10g，黄芩12g，黄连6g，蒲公英30g，败酱草20g，木香10g，甘草3g，竹茹10g，砂仁6g，乌贼骨15g，瓦楞子15g，浙贝母12g，甘草6g，14剂，水煎，每日一剂，分两次服。二诊：（2014.08.29）前症明显减轻，仍有胸骨后及胃脘灼热，梗阻感，咽部异物感，口周及舌稍有疼痛，口干口苦减轻，饮水减少，大便一日一行，质软，尿黄。查：面色略红，唇红，唇周干裂，舌质红，苔薄黄，脉弦。前方减竹茹、木香、党参，黄芩改为15g，加太子参15g、百合15g、石斛10g，21剂，每日一剂，分两次服。上方加减调服2月余，诸症缓解。

按：此患者以胸骨后及胃脘灼热反酸为主症，证属中医反酸范畴。患者平素嗜食辛辣煎炒之物，日久成阳旺之躯，热邪灼伤胃络故胃脘及胸骨后灼热，脾之华在唇，开窍于舌，脾胃郁火故口唇疼痛干裂，热灼津伤故口干口苦多饮，肠道津亏，故大便干结，肝气郁滞则咽部如有物阻，肝火上炎则目涩，属肝胃郁热之证，治疗宜疏肝和胃，清热解郁。小柴胡汤出自《伤寒论》，为和解剂，具有调和肝脾之功效，主治往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者；方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；法夏和胃降逆；人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪；生姜、大枣和胃气，生津。乌贝散具有制酸止痛，收敛止血之功效，用于肝胃不和所致的胃脘疼痛、泛吐酸水、嘈杂似饥者。故以小柴胡汤调和肝胃，乌贝散制酸止痛，黄连清心胃脾之热，蒲公英、败酱草清脾胃之郁热，浙贝母，竹茹，瓦楞子清热化痰，降逆和胃，百合、石斛、太子参养灼伤之胃阴。诸药合用可使邪气得解，上焦得通，津液得下，胃气得和，热邪祛，郁火解，肝胃和调，诸症得解。

   3.反酸  肝胃不和，痰热内蕴证              

李某，女，48岁，湖南常德人，主诉：胸骨后梗阻反酸1年。初诊日期：（2014.5.14）患者受凉后于1年前开始出现胸骨后梗阻感，与进食无明显关系，咽部异物感，咽中有痰，咯之不出，咽之不下，口干口苦不多饮，恶心欲吐，反酸嗳气，心烦易怒，无咳嗽，大便一日一行，质软，尿不黄，寐不安，曾按慢性咽炎给予抗感染，化痰治疗无好转。查：咽不充血，双扁桃腺不肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。舌质红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：反酸；辨证：肝胃不和，痰热内蕴；西医诊断：胃食管反流病；治法：疏肝和胃，清热化痰。处方：丹栀逍遥散合贝母瓜蒌散加味，丹皮10g，栀子6g，柴胡12g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，法夏10g，黄芩12g，厚朴6g，瓜蒌10g，白芍15g，浙贝母12g，郁金12g，甘草6g，7剂，水煎，每日一剂，分两次服。复诊：（2014.05.21）前症明显减轻，稍有胸骨后梗阻感及咽部异物感，恶心呕吐消失，心烦减轻。舌质红，苔薄黄，脉弦。前方加苏梗10g继进，7剂，水煎，每日一剂，分两次服。

按：此患者以胸骨后梗阻伴反酸为主症，证属中医反酸范畴。患者平素忧思多虑，情绪抑郁，肝失调达，气机郁滞，郁而化火故心烦易怒，肝气犯胃，胃气上逆故恶心欲吐、反酸，肝病及脾，脾虚不运，痰湿内生，痰气互结，阻于中焦，气机不畅故胸骨后梗阻感，阻于咽部则咽部异物感，痰湿日久化热故口干口苦，属肝胃不和，痰热内蕴证，治疗宜疏肝和胃，清热化痰。丹栀逍遥散出自明·薛己编撰的《内科摘要》，在宋《太平惠民和剂局方》逍遥散基础上加牡丹皮、栀子以增强疏肝清热的作用，功能疏肝健脾，和血调经。根据《内经》：“木郁达之”的原则，首先顺其条达之性，开其郁遏之气，并宜养营血而健脾土，以达养阴补脾之目的。丹栀逍遥散方中柴胡疏肝解郁，使肝气条达，以复肝用。《药品化义》曰：“柴胡性轻清，主升散，味微苦，主疏肝”。当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，具有补血、活血、调经、止痛之功效。《景岳全书·本草正》谓：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”白芍味苦、酸、甘，性微寒，归肝、脾经，具有平肝止痛、养血调经之效。《本草备要》曰：“补血、泻肝、益脾、敛肝阴”。当归、白芍皆入肝经，均能补血，养血柔肝，合用相得益彰，既养肝体助肝用，以治血虚，又防柴胡劫肝阴。白术、茯苓、甘草健脾益气，为补气健脾之要药，三药合用使脾气运化有权，化气生血。《本草汇言》指出：“白术乃扶植脾胃、散湿除痹、消食除痞之要药。佐以牡丹皮、栀子皆能清热凉血，其中栀子入营分，能引上焦心肺之热，屈曲下行，尚可泻火除烦”。牡丹皮亦能人肝胆血分，清血中之浮火。《本草经疏》谓本品：“其味苦而微辛，其气寒而无毒。辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药”。贝母瓜蒌散主治燥热伤肺，灼津成痰证，燥痰不化，清肃无权，以致肺气上逆，咳嗽呛急；“燥胜则干”《素问·阴阳应象大论》，燥伤津液，故咯痰不爽、涩而难出、咽喉干燥哽痛；治宜润肺清热，理气化痰；方中贝母苦甘微寒，润肺清热，化痰止咳；瓜蒌甘寒微苦，清肺润燥，开结涤痰，与贝母相须为用，痰因湿聚，湿自脾来，陈皮理气化痰、茯苓健脾渗湿。故以丹栀逍遥散疏肝和胃清热，贝母瓜蒌散清热化痰，黄芩清肺胃之热，白芍柔肝，郁金疏肝解郁，苏梗疏肝理气，肝脾胃同治，诸症得解。