病案1  胃阴不足，痰浊上逆

彭某，男，60岁，湖南长沙人，因胃脘不适2年余入院。首诊：（2013.07.30）

患者于2年前开始出现胃脘不适，在外院诊断为慢性萎缩性胃炎，予中西结合治疗效果欠佳。现胃脘不适，吐清水，反胃，口干多饮，纳食可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉细。既往有糖尿病病史。胃镜：糜烂性胃炎伴胆汁反流。病检：（胃窦）黏膜中度慢性炎伴轻度肠上皮化生。辨证：胃阴不足、痰浊上逆证，治法：益胃养阴、化痰降逆，处方：六君子汤加味，太子参20g，白术15g，茯苓10g，法夏10g，淮山20g，薏苡仁20g，鸡内金10g，麦芽15g，黄连10g，木香10g，甘草3g，百合20g，女贞子15g，14付，水煎，日一剂，分两次服。

二诊：（2013.08.13）前症好转，胃脘不适，吐清水，反胃消失，口干口苦多饮，纳食可，二便调。舌质红，苔薄白，脉弦。以益胃养阴、清热解毒为法，前方减法夏，加蒲公英20g，败酱草20g，石斛20g，14付。

三诊：（2013.11.15）以益胃养阴、清热解毒之法随症加减，调治半年，复查胃镜为慢性浅表性胃炎，病检：（胃窦）黏膜轻度慢性炎。

按：此患者有口干多饮的热像，又有吐清水，反胃胃寒的征像，结合患者为慢性萎缩性胃炎，常本虚标实，虚实夹杂，多有阴液不足，胃阴不足，津不上呈故口干多饮，痰浊内生胃失和降，胃气上逆，痰浊岁胃气上行故吐清水，反酸，诊断为胃阴不足，痰浊上逆，以益胃养阴，化痰降逆为法，六君子汤益胃降逆化痰，太子参易党参增强养胃阴之功，黄连清热，合半夏清热化痰降逆，百合，女贞子养胃阴，滋阴生津，木香条畅气机，二诊反胃，吐清水消失，痰浊已除，减­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­法夏辛燥化痰之品，以防燥伤胃阴，更加石斛养胃阴，蒲公英、败酱草清脾胃郁热，胃阴得养，阴津得复，痰浊得化，郁热得清，阴阳和调，归于正化。                          

病案2  脾胃气滞，湿毒内蕴证

姚某，男，60岁，因胃脘部不适反复5年，再发1周入院。初诊：(2013.06.05)患者于5年前开始出现胃脘不适，与进食无明显关系，无反酸、嗳气，纳食可，二便调，在湘雅医院行胃镜及病检示：慢性萎缩性胃炎，对症治疗后症状缓解。1周前开始上症又发，现胃脘部疼痛，进食后明显，腹胀，大便稀，3-5次/日，无脓血粘液。舌质偏暗，苔薄黄，脉细。胃镜：慢性萎缩性胃炎。病检：（胃窦）黏膜中度慢性炎伴轻度肠上皮化生。辨证：脾胃气滞，湿毒内蕴证，治法：健脾理气，清热解毒利湿，处方：健脾益气解毒方加减，党参15g，炒白术15g，茯苓15g，陈皮10g，法夏10g，薏苡仁15g，淮山15g，鸡内金10g，麦芽15g，黄连10g，败酱草20g，蒲公英20g，木香10g，香附10g，灵芝15g，枳壳10g，白芍15g，甘草3g，14剂，日一剂，水煎，分两次服。

复诊：（2013.6.19）患者诉前症减轻，稍有胃脘隐痛，无灼热，腹胀消失，大便2-3次/日，质溏。舌质偏暗，苔薄黄，脉细。前方减香附、枳壳，14剂。

三诊：（2013.7.3）患者诉胃脘部隐痛消失，纳食可，无腹胀，大便2次/日，不成形。舌质偏暗，苔薄黄，脉细。前方继进60剂。

四诊：(2013.9.4)患者诸症消失，大便一日一行，质偏稀。舌质偏暗，苔薄黄，脉细。前方加减调服3个月，复查胃镜为慢性浅表性胃炎，病检：黏膜轻度慢性炎。

按：本例患者以胃脘部隐痛，进食后明显，腹胀，大便稀为主症，证属中医胃脘痛，脾胃虚弱证，同时，患者病程5年，常虚实夹杂，单纯虚证很少，脾胃虚弱日久，脾失健运，水湿内停，湿从热化则成湿热之邪，湿热之邪经久不解，可化为湿毒之邪，故辨为脾胃气滞、湿毒内蕴证，此时正虚邪恋，宜扶正祛邪，以健脾助运，清热解毒为法，以六君子汤健脾益气扶正，淮山、薏苡仁、鸡内金、麦芽消食助运，黄连、蒲公英、败酱草清热解毒祛邪，木香、香附、芍药行气止痛，灵芝调节免疫力，患者脾胃功能恢复，湿毒之邪祛除，诸症可缓解，胃黏膜的病变得以修复。

病案3  胃阴不足、湿毒内蕴

李某，女，48 岁，因腹胀，纳差，消瘦 2 年余入院。首诊：（2010.6.20）患者因于2年前开始出现腹胀，纳差，消瘦，胃脘部不适，难以名状曾辗转就诊于多家医院，行胃镜检查多次，初诊为慢性浅表性胃炎，后经病检确诊为慢性萎缩性胃炎，经中西医治疗疗效不佳，而求中医诊治。现症见：胃脘部不适，难以名状，腹胀，纳差，乏力，消瘦，面色萎黄，口干不多饮，口中黏腻，夜卧不安，大便干结，舌质红无苔，脉细。辨证：胃阴不足、湿毒内蕴，治法：益胃养阴，清热解毒，处方：益胃汤合健脾益气解毒汤加减，太子参15g，沙参15g，麦冬12g，石斛10g，女贞子15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，麦芽15g，山楂l0g，蒲公英20g，败酱草20g，黄连7g，木香10g，甘草3g，7剂，水煎服，日一剂，分两次服。另每日服薏苡仁粥。

二诊：（2010.6.27）患者诸症减轻，口和能食，大便通畅，舌红少苔，脉细。药达病所，效不更方，原方继服 14 剂。

患者二诊后诸症消失，原方加减调养半年，患者面色红润，神清气爽，食纳佳，二便调，夜卧安，舌质淡红，苔薄白，复查胃镜及病检转为慢性浅表性胃炎。

按：此患者病程 2 年，以腹胀，纳差，消瘦，胃脘部不适，难以名状为主症，病位在脾胃，脾失健运，气机升降失司，气机壅塞，故腹胀；水谷不化，故纳差；进食少进，生化乏源，气血不足故乏力，肌肤失养，故消瘦，面色萎黄；胃阴不足，阴津不上呈，故口干、口中黏腻，阴津不降，肠失濡润，则大便干结；胃不和则卧不安，故夜卧不安；舌质红无苔，脉细为胃阴不足之征，加之慢性萎缩性胃炎离不开湿毒之邪内蕴，治宜健脾助运、益胃养阴、清热解毒，故以异功散健脾，太子参易党参加强益胃养阴之功，麦芽、山楂消食助运，益胃汤加女贞子益胃养阴，黄连、败酱草、蒲公英清热解毒，木香条畅气机，扶正祛邪并进，邪去正安，脏腑功能恢复，抗病能力增强，疾病得以痊愈。

病案4   脾胃虚弱，湿毒内蕴

付某，男，40岁，因胃脘胀痛2年余入院。首诊：(2014.6.20)患者因于2年前开始出现胃脘部胀痛，无反酸及嗳气，偶有胃脘灼热，2月前就诊于湘雅三医院，胃镜检查:浅表糜烂性胃炎，病检：（胃窦黏膜）灶性肠化，确诊为慢性萎缩性胃炎，给予奥美拉唑20mg口服，一日一次，胃复春4粒/次，3次/日口服，铝碳酸镁1.0/次，3次/日口服，症状无缓解，而求中医诊治。现症见：胃脘部胀痛，偶有胃脘灼热，纳食可，夜寐安，二便调，舌质红，苔薄黄，脉细弦。辨证：脾胃虚弱，湿毒内蕴，治法：健脾益气，清热解毒，处方：健脾益气解毒汤加减，党参15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，麦芽15g，淮山药20g，薏苡仁20g，蒲公英20g，败酱草20g，黄连7g，木香7g，延胡索15g，白芍20g，三七5g，甘草3g，14剂，水煎服，日一剂，分两次服。

二诊：（2014.7.5）胃脘部胀痛明显减轻，胃脘灼热消失，纳食可，夜寐安，二便调，舌质红，苔薄黄，脉细弦。原方减白芍，加百合20g，14剂。

二诊后，偶有胃脘胀，上方加减治疗半年，复查胃镜：慢性浅表性胃炎，病检：（胃窦黏膜）慢性浅表性炎。

按：此患者症状少，胃脘部胀，隐痛，偶有灼热，脾胃虚弱，健运失司，气机不畅故胃脘胀，隐痛，湿毒之邪灼伤胃络故灼热，以健脾益气，清热解毒为法，党参，白术，茯苓，陈皮健脾益气，麦芽，淮山药，薏苡仁消食助运，蒲公英，败酱草，黄连清热解毒，木香条畅气机，延胡索，三七化瘀生新止痛，促进黏膜修复，白芍，甘草酸甘化阴益胃，二诊加用百合养胃阴，以防热毒之邪久灼伤阴。

病案5   肝胃不和、湿毒内蕴

王某，男，40岁，湖南娄底人，因胃脘胀痛2余入院。首诊：（2013.6.24）患者因于2月前开始出现胃脘部胀痛，反酸，嗳气，胃脘灼热，就诊于安徽省人民医院，胃镜检查:浅表糜烂性胃炎，十二指肠球部溃疡A1，HP(-)。病检：（胃窦黏膜）部分腺体灶性肠化，确诊为慢性萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡，给予兰索拉唑30mg口服，一日两次，胃复春4粒/次，3次/日口服，铝碳酸镁1.0/次，3次/日口服，症状无缓解，而请假回老家求中医诊治。现症见：胃脘部胀痛，灼热，反酸，纳呆，口干口苦，夜寐不安，小便黄，大便溏，粘滞，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。辨证：肝胃不和、湿毒内蕴，治法：疏肝和胃、清热解毒，处方：健脾益气解毒汤合乌贝散加减，党参15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，麦芽15g，淮山药20g，薏苡仁20g，蒲公英 20g，败酱草20g，黄连10g，木香10g，延胡索15g，白芍20g，三七5g，甘草3g，乌贼骨15g，浙贝10g，黄芩15g，白及10g，14剂，水煎服，日一剂，分两次服。

二诊：（2013.7.10）胃脘部胀痛，灼热，反酸较前明显减轻，纳食增加，口干口苦，夜寐不安，小便黄，大便溏，粘滞，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。前方浙贝改15g，加百合20g，14剂。

三诊：（2013.7.24）胃脘部灼热，反酸消失，胃脘隐痛，进食后胃脘胀，纳谷不香，口干口苦，夜寐安，小便黄，大便一日一行，质软，色黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦数。前方继进30剂。

四诊：（2013.8.26）胃脘部胃脘隐痛，进食后胃脘胀，纳食可，无口干口苦，夜寐安，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。减黄芩、乌贼骨、浙贝继进30剂。

上方随症加减调服半年，复查胃镜：慢性浅表性胃炎，病检：（胃窦黏膜）慢性浅表性炎。

按：患者以胃脘部胀痛，反酸，嗳气，胃脘灼热为主症，西医诊断为十二指肠溃疡，慢性萎缩性胃炎，经规范抑酸护胃，保护胃黏膜治疗2月，溃疡一般都能愈合，目前的不适考虑由慢性萎缩性胃炎所致。胃脘部胀痛，反酸，嗳气，胃脘灼热纳呆，口干口苦，夜寐不安，小便黄，大便溏，粘滞，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数，一派脾胃湿热的表现，患者嗜食辛辣及肥甘之物，湿热之邪内生，日久不解而成热毒之邪，热毒灼伤胃络，故胃脘灼热疼痛，胃气上逆则反酸，脾胃为热毒所困故胃脘胀满，纳呆，故以大剂黄连，黄芩清脾胃之热，蒲公英，败酱草加强黄连清热之功，薏苡仁利湿，党参，白术，茯苓，陈皮健脾益胃防大剂凉药再伤脾胃，乌贼骨，浙贝母中和胃酸，白芨，三七活血祛瘀生新，促进胃黏膜修复，延胡素行气止痛，白芍，甘草酸甘化阴，柔肝止痛，使湿祛热清毒解，脾胃功能恢复，胃粘膜得以修复。

小结

慢性萎缩性胃炎是胃癌的癌前病变之一，患者多表现为胃脘不适，痞满，反酸，灼热，纳呆，隐痛等不适，症状变化多样，证型复杂，治疗应根据患者不同的临床表现提供个体化的治疗方案。患者多因饥饱失常，嗜食辛辣刺激性食物及感染湿热之邪所致，临床上多数患者表现为脾胃虚弱，湿毒内蕴，久而久之可发生胃阴不足，进而致脉络淤阻，治疗中当处理好扶正和祛邪的关系，常须攻补兼施，寒温并用。本病应早期治疗，防止癌变，治疗应以脾胃为中心，或健脾益气，或健脾渗湿，或养脾胃之阴，或疏肝理脾。脾胃病的形成非一朝一夕，脾胃功能的恢复需循序渐进，治疗过程中需加强医患沟通，让患者对本病有正确的认识才能提高依从性，提高临床疗效，同时，医者也不能急功近利，需守方缓图。