蒋士生教授为全国第五批名中医学术继承指导老师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，从事中医临床工作30余年，师从著名中医学家李聪甫研究员，深受李老脾胃学说思想的影响，结合临床实践，形成了自己临证独重脾胃的学术思想：辨病用药首重脾胃、扶正祛邪顾护脾胃、脏腑杂病治从脾胃、虚实相因先调脾胃、调理善后运化脾胃,认为脾胃是人体一切生命活动的原动力，形成了“病、证、脾胃”三位一体的诊疗思路,在防治消化系统疾病和内科疑难病方面积累了丰富的临床经验，治疗功能性便秘疗效显著，我有幸跟师临证,感触良多,现将老师治疗功能性便秘的经验总结如下。

1、病机本虚标实,以虚证多见，与脾胃关系尤为密切。

蒋老师多年临床发现本病病程长,病情反复,以老年人及女性多见,以排便费力，排便时间延长，排出不畅为主要表现，多虚实夹杂，认为本病本虚标实，以虚证多见，与脾胃关系密切。功能性便秘病程在半年以上，少则半年，多则几十年，久病必虚，必然伴随着脏腑功能减退，排便困难为表，脏腑虚损为本。中医重视整体观念，老师更是如此。人体是一有机的整体,脏腑各司其职，协调平衡，百病不生。粪便的形成、排出也需多个脏腑共同参与，如脾、胃、肺、肾、肝、小肠等，各脏腑协调平衡则大便如常，五脏六腑功能失调均可导致便秘。便秘的病位在大肠，与脾胃的关系尤为密切。五脏虚损，脾胃为先。现代人或嗜食肥甘厚味、饥饱失常、过度节制饮食损伤脾胃；或生活节奏加快、生活不规律、过度劳累，劳伤心脾；或工作压力大、过度紧张肝失疏泄，肝病及脾；或老年人脏腑功能逐渐减退，脾胃虚弱。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢。脾胃受损，渐至脾胃虚弱，气血生化乏源，气虚则推动无力，血虚则肠道失养，肠道干涩，糟粕停于肠腑，导致便秘。

蒋老师认为功能性便秘是由于脏腑的功能失调以及由此而导致的气、血、津液的不足及布散传输的障碍，治疗时应重视脏腑功能的恢复，使气、血、津液生化有源、运行调畅，从而使大肠的传导功能恢复正常。在治疗过程中应辨别病变脏腑，病性的虚实寒热，属气属血，然后立法处方，只有法中病机、药到病所才能收到良好的疗效。

（1）细察舌象：舌为脾胃之外侯，舌诊对脾胃疾病的诊治尤为重要，在他症辩证不明或舌象与他症不符时可从舌象。苔厚为实，无苔或少苔多虚，舌质淡为虚，舌质红绛或紫黯多实。舌质淡而苔少多属气血虚弱；舌胖、齿痕多为脾虚；舌质红而少津、无苔或少苔者多属阴虚津亏；舌淡红，苔白滑者多为痰湿；苔黄厚而腻者多为脾胃湿热；舌质红，苔黄燥者多为燥热内结。

（2）抓次症，审病因:排便费力，排便时间延长，排出不畅为便秘的主症，是诊断便秘的指标，伴随的次症是明确病因、分型论治的指标。伴有面黄，甚则临厕努挣、汗出，便后气短者多为脾胃气虚；大便不干，伴有面黄，纳呆、乏力者多为脾胃虚弱或脾胃湿热；伴有月经量少，或月经色淡者，多为脾胃虚弱、气血不足，肝肾亏虚；口干多饮，腹痛拒按者，多为燥热内结；口干不多饮，五心烦热为阴虚，面色淡白为血虚；畏寒肢冷者，多脾肾阳虚。平素嗜食辛辣厚味，或酗酒之人，多肠胃郁热，湿热内生；忧思过度，久坐少动多致气机郁滞；素体阳虚，嗜食寒凉之人，多发生脾胃虚寒。

2、治病求本,喻通于补。

蒋老师认为慢性便秘以脏腑功能虚损为本，五脏虚损，脾胃为先，慢性便秘的治疗应将调理脾胃和调畅气机贯穿于始终。脾胃为气机升降之枢，脾宜升则健，胃宜降则通，脾升胃降，气机和调，腑气通下，传输有常，则糟粕按时而下无所苦。临证时以脾胃为中心，以补脾益气养血通便为基本大法，再视兼证并用补益肝肾、温补脾肾、养阴生津、清热利湿之法，圆机活法，用药精良，常常效若浮鼓。常以补脾益气养血通便汤化裁，处方：黄芪、太子参、白术、茯苓、淮山药、阿胶、当归、桃仁、神曲、败酱草、蒲公英、火麻仁、枳壳、甘草等，方中黄芪、太子参、白术、茯苓、淮山药补脾益气；太子参养阴；蒲公英缓泻通便、清热化瘀；当归、阿胶、何首乌补血养血，润肠通便；桃仁、火麻仁质润多脂，润肠通便，又兼有滋养补虚；枳壳条畅气机，宣上通下；神曲健脾助运；甘草调和诸药。全方寓通于补，塞因塞用，虽有壅塞而不用大黄、芒硝等通利之品，纯用补益，脾胃气血同治。病在下焦治在中焦，见肠之病不独治肠，而治脾胃，洁流澄源，病自安康。兼月经量少色淡延期、闭经者多为肝肾不足，加桑葚子、枸杞子、女贞子以补益肝肾；口干不多饮，舌质红，苔少或无苔者多为阴虚津亏，加玄参、麦冬、生地养阴生津，舌苔黄厚多为湿热内蕴，加黄连、苍术、藿香清热利湿；四肢不温，畏寒肢冷者多为脾肾阳虚，用肉苁蓉、锁阳温补脾肾。老师通便常用大剂蒲公英，而不用“硝黄”之类泻下伤阴之品，认为慢性便秘以虚证为主，不可滥用攻伐，更伤正气，且此病病程缠绵，病情反复必致邪留肠腑，郁而化热，使用大剂蒲公英既可缓泻大便而不伤正，并能清除肠道局部的郁热，泻下清热而不伤阴，实脾而不伐脾，且蒲公英配败酱草有清热解毒之功。现代医学研究蒲公英具有促进肠蠕动、提高免疫力、抗肿瘤作用。蒲公英提取液中阿魏酸和齐墩果酸具有促进胃肠动力的活性[1]。蒲公英热水提取物于小鼠艾氏腹水癌和小鼠瘤细胞接种后期给药均有抗肿瘤作用，但是对早期给药无效，蒲公英的抗肿瘤作用机制是类似于香菇多糖[2]。蒲公英单味提取物在体外对肝癌细胞、大肠癌细胞的增殖有明显的抑制作用；在体内对肿瘤细胞有明显的抑制作用[3]。蒲公英根有抗致癌作用，蒲公英根中的抗致癌成分主要为蒲公英甾醇及蒲公英赛醇[4]，其甲醇提取物和水提取物局部皮肤应用对二甲基苯蒽，佛波酯所致小鼠皮肤乳头状瘤有抑制作用[5]。

3、天人合一，综合治理。

老师认为人生活在复杂的社会环境中，人与自然和谐相处，顺应四时变化及生活环境的变迁，则五脏六腑和调，气机调达，百病不生。疾病的发生与生活环境息息相关，治病强调天人合一，心身一体，药物和食物结合，功能性疾病的治疗更是如此。功能性便秘的治疗应该提供综合性的、个体化的治疗方案，不忘药物，也不只依赖药物，常常仔细问诊查体后，依据不同病情处以饮食、心理及物理治疗方案。

（1）心理疏导：研究显示一半以上的功能性便秘患者伴有不同程度的焦虑或抑郁状态。老师对每位患者均耐心给予心理疏导，帮助患者放下思想包袱，树立战胜疾病的信心。

（2）合理膳食：老师常嘱咐患者饮食清淡，少食或不食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等刺激性食物，多食蔬菜、水果、多饮水，养成定时排便的习惯，保持良好的心态。食疗中强调多食含粗纤维蔬菜，如青菜、芹菜、菠菜、大白菜、黄瓜、丝瓜、胡萝卜、苦瓜等；多食有利于通便的水果，如苹果、香蕉、梨、猕猴桃、核桃仁、红薯等；餐后服用酸奶。

（3）适度运动：老师告诫患者生活规律，养成每日晨起排便的习惯，不要久站久立，适度运动，特别是提肛运动。黄帝内经曰：“腹部按揉，养生一决。”嘱患者进行腹部按摩，促进肠蠕动。每日晨起及睡前揉腹，取仰卧位，双膝微曲，全身放松，右手叠放在左手上，弦按顺时针方向，绕脐揉腹50次。按揉时力度适度，精力集中，呼吸自然。

典型病例

刘某，女，42岁，因大便排出不畅10年，加重1年入院。患者于10年前开始出现大便排出不畅，曾服用泻药时可缓解，近一年来症状加重，服用泻药无效，转辗多家医院诊治，行肠镜检查无明显异常，服用多种中西医药物无效，于2010年11月求诊于吾师。首诊：大便干结如羊粪，5-7日一行，排出费力，头昏，乏力，纳呆，月经量少，色淡，延期，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细。老师认为此患者为脾胃虚弱，气血不足，肝肾亏虚，治疗宜补脾益气，养血通便，补益肝肾，处方如下：黄芪15g太子参15g白术15g茯苓15g陈皮10g淮山药15g当归10g阿胶10g桃仁10g制首乌15g蒲公英35g败酱草20g火麻仁15g枳壳10g菟丝子15g女贞子15g枸杞15g桑葚子15g甘草3g七剂，嘱揉腹每日2次，每次10分钟，多饮水，多吃蔬菜、水果，予以心理疏导。二诊：大便2日一行，质稍干，头昏、乏力、明显减轻，食纳增加，效不更方，原方继进14剂，患者诸症基本消失，大便1-2日一行，无所苦。后守原方，随症加减调理半年无便秘发生，精力充沛，性情开朗，月经按期而至，色量无异常，面色红润。

按：此患者为中年女性，脏腑功能逐渐减退，五脏虚损，脾胃为先，脾胃虚弱，气血不足，气虚推动无力，则时欲大便而不得出，清窍失养则头昏，脾虚健运失司则乏力、纳呆，生化乏源，肝肾失养，冲任虚损，故月经量少、色淡、延期，治疗宜补脾益气，养血通便，补益肝肾，方中黄芪、党参、白术、茯苓、淮山药补脾益气，当归、阿胶、制首乌补血养血润肠，火麻仁、桃仁润肠通便，蒲公英缓下大便兼清肠道郁热，菟丝子、枸杞、女贞子、桑葚子补益肝肾，枳壳、陈皮条畅气机，诸药合用培补脾胃肝肾，补益气血，补虚泻实，和调脏腑，脾气健运，气血得生，肝健肾强，任通冲盛，气机条畅，肠道传输功能恢复正常，大便通畅，月事以时下。整理：黄亚娟、周立武、李慧、胡锦洋、邓芳。(发表于湖南中医杂志2013,1；1-3)