蒋士生教授为全国第五批名中医学术继承工作指导老师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，从医30余年，形成了自己临证独重脾胃的学术思想，在杂病治疗中首重脾胃，认为五脏虚损脾胃为先，在临证中既遵古，又不泥古，圆机活法，经验丰富，疗效显著。我有幸跟师临证，感触良多，现举验案4则如下。

1、口腔粘膜白斑

患者，贺某，女性，23岁，因口腔粘膜粗糙1年就诊。患者因口腔粘膜粗糙，反复口腔溃疡就诊于多家医院，诊断为口腔粘膜白斑、复发性口腔溃疡，西医无很好的治疗方法，建议看中医。2011年12月20日首诊：口腔粘膜粗糙，口腔溃疡疼痛，月经延期10天，量少，色淡，白带色黄，大便1-2天一行，面色萎黄，右侧颊粘膜可见一1.5*2.5cm大小白斑，口腔颊粘膜可见多处溃疡，疡面可见淡黄色薄苔覆盖，疡周无明显肿胀，舌质淡，苔薄黄，脉细。老师认为此患者属脾胃虚弱，治宜补脾益气，异功散加味，处方如下：黄芪15g 党参15g 白术15g 茯苓15g 陈皮10g 薏苡仁15g 淮山15g当归12g 白芍15g 蒲公英20g 败酱草20g 黄连7g 灵芝15g 车前子15g 甘草3g，14剂。二诊：口腔粘膜粗糙及口腔溃疡疼痛减轻，右侧颊粘膜可见一1.0*1.5cm大小白斑，口腔颊粘膜溃疡较前减少，疡面可见少许淡黄色薄苔覆盖，疡周无明显肿胀，正值经前1周，白带正常，舌质淡，苔薄白，脉细。前方减车前子，加菟丝子15g 枸杞15g 桑葚子15g 女贞子15g，7剂。三诊：口腔溃疡消失，腔粘膜稍有粗糙感，右颊粘膜可见0.5*0.8cm白斑，月经适来，量较前增多，色鲜红，舌质淡红，苔薄白，脉细。继进前方14剂后，口腔粘膜白斑消失。综合调治半年余以巩固疗效，随访口腔粘膜白斑及溃疡无复发。

按：女子以血为用，经、孕、胎、产为女子的生理特征，脏腑功能旺盛，气血生化有源，任充督盛，月事以时下。老师认为女性患者必察月经情况，月经对于女性患者的正确辩证尤为重要，尤其是找不到很好的辨证切入点时。此患者为年轻女性，月经量少，色淡，延期，是脏腑功能虚弱，气虚生化乏源的表现。脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏虚损脾胃为先，口腔粘膜白斑及溃疡是脏腑功能虚弱的局部表现，故辨为脾胃虚弱、气血不足证。女性患者疾病的治疗应结合月经周期，不同时期采取不同的治疗方案，补脾益气养血、补益肝肾、调理冲任兼顾，整体调理脏腑阴阳平衡。体虚卫外不固，外邪乘虚而入，抗邪无力则疾病缠绵不愈，扶正与却邪兼顾，才能使扶正不留邪，祛邪不伤正。方中以异功散健脾益气，以黄连、蒲公英、败酱草清热利湿，散脾胃郁热，并结合月经周期调理肝肾及冲任，培元固本，邪去正安。

2、炎症性肠病

林某，男，49岁，因腹痛，便血4月余就诊。患者于4月前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈阵发性剧痛，痛则欲大便，大便为鲜血，不与粪质混杂，大便时干时溏，一日一行，曾在西医院行肠镜检查，考虑为结核性结肠炎可能，予以诊断性抗痨治疗1月症状无减轻，后修正诊断为克隆恩病，予以抗克隆恩治疗1月仍无效，转而寻求中医治疗。于2011年8月2日慕名求诊于吾师。首诊：腹痛、便血、痛则大便，大便时干时溏，一日一行，纳食可，腹部未扪及包块，右下腹压痛，无反跳痛，舌质红，苔黄稍厚，脉弦。老师认为此病为脾胃虚弱，湿热内蕴，治宜健脾渗湿，清利湿热，处方如下：黄芪20g 党参15g 白术15g 茯苓15g 陈皮10g 蒲公英30g 败酱草20g 黄连6g 枳壳10g 白芍15g 延胡索15g 蒲黄炭15g 淮山药20g 薏苡仁20g  神曲10g 甘草3g，7剂。二诊：患者服药一剂后腹痛消失，未便血，大便一日一行，质软成形，无所苦，舌质红，苔黄，脉弦。原方加减调治半年以巩固疗效，随访无复发。

按：舌为脾胃之外侯，脾胃疾病必有验于舌。此患者以腹痛、便血为主症，病位在肠，与脾胃的关系最为密切。患者嗜食肥甘厚味，间有饮酒，肥甘厚味易损伤脾胃，致痰湿内生，湿热内蕴，停积肠道，气机阻滞，不通则痛；酒为熟谷之液，入则生湿化热，致脾胃湿热，蕴于肠腑，灼伤血络，故便血。舌质红，苔黄厚，为脾胃湿热之征。总由脾胃湿热，热灼肠腑，治宜健脾渗湿，清利湿热，以异功散加淮山药、薏苡仁健脾渗湿，蒲公英、败酱草、蒲公英清利湿热，蒲黄炭祛腐生肌止血，白芍、延胡索缓急止痛，法中病机，药达病所，诸症皆除。老师认为蒲公英、败酱草、黄连为治疗脾胃的良药，此三药与健脾药同用清理脾胃及肠腑湿热而不伤正，实脾而不伤脾，用之每获良效，临证必用。

3、多囊卵巢综合症

患者，罗某，女，24岁，因月经3年余未至就诊，曾辗转多家医院就诊，诊断为多囊卵巢综合症，给予人工周期及中药治疗未果，慕名求诊于吾师。首诊2009年10月，时证见月经3年未至，大便干硬如羊粪，7-10日一行，纳呆，头昏，乏力，面色萎黄，肌肤瘦弱，舌质淡，齿纹，苔薄白。老师认为此乃脾胃虚弱、气血不足，治宜补脾益气养血，处方如下：黄芪15g党参15g白术15g茯苓15g陈皮10g当归10g桃仁10g制首乌15g火麻仁15g淮山20g薏米20g鸡内金10g败酱草20g蒲公英30g枳壳10g桑椹子15g枸杞子15g菟丝子15g女贞子15g甘草3g，14剂。二诊：月经仍未至，大便2-3日一行，头昏、乏力减轻，纳食增加，前方减火麻仁，加阿胶10g，14剂。三诊：月经仍未至，余症减轻，大便1-2日一行。原方加减调服3月余，月经来潮，色淡，量少。综合调理2年余，月经恢复正常，神清气爽，面色红润，体重增加10kg，复查妇科B超无异常。

按：此患者纳呆，头昏，乏力，面色萎黄，肌肤瘦弱，舌质淡，齿纹，苔薄白，一派脾胃虚弱的表现。脾胃为后天之本，气血生化之源，内伤杂病多由五脏虚损所致，五脏虚损以脾胃为先，治疗以调脾胃为要。脾胃健运，饮食入胃化为水谷精微，化生气血，五脏得以濡润滋养，五脏和调，任冲旺盛，月事以时下。在治疗过程中调理脾胃贯穿始终，兼补益肝肾，养血润肠通便，旨在以脾胃为中心，和调五脏，以平为期，恢复脏腑功能。慢性虚损性疾病，不可急功近利，用药需平和，时刻不忘固护脾胃，留得一分胃气，保得一分生气。老师常说脾旺则百病不生。

4、肝癌

张某，男，49岁，肝癌介入术后2周就诊。患者体检时发现右肝占位，于2011年12月18日在湘雅医院行CT检查示肝右叶上段、后上段及后下段病灶，考虑原发性肝癌可能性大，并局部肝包膜受侵可能，右肝内胆管扩张，肝硬化，脾大。诊断为“原发性肝癌”，于2012年2月10日在湘雅医院行肝动脉化疗药物灌注及栓塞治疗。术后停用抗病毒药物，2012年2月28日求诊于吾师。1994年发现病毒性肝炎乙型，长期给予阿德福韦酯抗病毒肝功能正常。首诊症见头晕、乏力、纳差、肝区不适，面色黯淡，二便调，舌质暗，苔黄厚，脉弦细。老师认为患者感染毒邪日久，毒邪久恋，损伤正气，阴阳失调则生癌病。此时处于病程终末期，以正虚为本，正虚邪不盛，治宜扶正为主，兼顾祛邪，健脾益气补肾祛邪为法，拟方如下：生晒参15g白术15g茯苓15g陈皮10g薏苡仁20g淮山药20g神曲10g灵芝15g女贞子15g败酱草20g蒲公英20g绞股蓝20g蛇舌草15g半枝莲15g鳖甲10g甘草3g，14剂。二诊：头昏、乏力、纳差较前减轻，仍有肝区不适，寐欠安，二便调，舌质偏暗，苔黄稍厚，脉弦细。效不更方，前方稍佐柔肝安神之品，处方如下：黄芪15g党参15g白术15g茯苓15g陈皮10g薏苡仁15g淮山15g神曲10g夜交藤20g半枝莲20g蛇舌草20g绞股蓝20g灵芝20g丹参20g白芍15g甘草3g，14剂：三诊患者头昏、乏力、肝区不适基本消失，纳食可，二便调，舌质偏暗，苔薄黄，脉弦细。老师继予培补脾肾、柔肝软坚、通络解毒为法，随症加减，见湿热偏盛加藿香、佩兰、黄连清热利湿，肝郁气滞加柴胡、郁金、香附、佛手、八月札，软坚散结用鳖甲、穿山甲，患者服药至今病情稳定，每3个月复查一次血常规、肝功能、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白未见异常，肝脏彩超未见复发。

按：肝癌的形成系感染湿热邪毒日久，瘀毒内生，化为癌毒。癌毒为病是脏腑功能失调，阴阳失衡的结果。从湿热邪毒发展为癌毒是一个缓慢渐进的过程，初期多表现为脾虚湿盛、肝郁脾虚，继而湿热聚毒，初期病位在脾，渐至肝脾，最后及肾。在整个病程中感染邪毒为标，脏腑功能失调、阴阳失衡为本，治疗宜标本兼顾。此患者由乙型病毒性肝炎发展为肝癌经历了由湿热邪毒发展为癌毒的过程，现处在病程的终末期，脏腑功能衰退，气血大伤，瘀毒内结为标，脾肾亏虚为本，治疗宜补虚为主，兼顾驱邪。整个治疗过程中以培补脾肾贯穿始终、少佐解毒抗癌之品，以异功散加黄芪、淮山药、枸杞、灵芝、绞股蓝补脾肾，增强免疫力，以半枝莲、蛇舌草解毒抗癌，鳖甲、穿山甲软坚散结，正气渐复，邪气渐退。肿瘤晚期均存在不同程度的脏腑虚损，尤其是脾肾亏虚，此时扶助正气尤为重要，留得正气在方可驱邪，切不可急于驱邪而再伤正气。

以上只是我跟随老师临证的一点粗浅认识，对老师学术思想的一点肤浅认识，由于笔者才疏学浅，不能很好表述老师的思想精华，临证中的验案不胜枚举。整理：黄亚娟、周立武、李慧、胡锦洋、邓芳。(发表于湖南中医杂志2013,8；88-89)